J’ai lu cette semaine l’article de Des Spence dans le BMJ : Evidence based medicine is broken.

Des Spence est un médecin généraliste qui exerce à Glasgow et que j’ai découvert grâce au Docteurdu16.

L’ EBM , Evidence Base Médecine est un concept que l’on peut traduire en français par Médecine fondée sur les faits , mais aussi souvent Médecine fondée sur les preuves .

Or c’est sur la traduction de ce concept que le bas blesse : Médecine fondée sur les preuves . Quelles « preuves » pouvons nous avoir en médecine ? La preuve des études cliniques , bien évidemment . Car pour beaucoup , les études cliniques prouvent . Elles prouvent qu’un médicament est efficace, elles prouvent que ce médicament n’a pas d’effets secondaires ou très peu . Ces preuves sont d’autant plus fortes qu’elles sont reprisent pas les grands leadeurs d’opinion que sont les KOL ( Key Opinion Leader) .

Et c’est dans ce biais que l’industrie pharmaceutique s’est engouffrée vers les années 1990 , comme nous l’explique Des Spence. Comment ?

En publiant dans des revues scientifiques réputées des études cliniques montrant à quel point les nouveaux médicaments sont innovants et utiles. Je ne vous rappelle pas les différents scandales qui fleurissent chaque année et prouvent combien cette stratégie est payante. Elle se poursuit d’ailleurs aujourd’hui avec la complicité aveugle de bon nombre de médecin et que mets en lumière dans son article Des Spence et qu’illustre avec beaucoup d’humour Jean Baptiste Harriaque.

L’ EBM est aujourd’hui réduite à cette seule composante : les études cliniques, et cela pour le plus grand bien de l’industrie qui a tout fait pour que cela soit ainsi.

Mais l’ EBM c’est bien autre chose . Cette notion est la conjonction de 3 éléments : l’expertise du clinicien, le patient et les meilleures données cliniques:

EBMfr

Faire de l’ EBM uniquement le résultat des études cliniques publiées revient à dévoyer la notion mais c’est surtout aujourd’hui  justifier le surdiagnostic, le surtraitement . Beaucoup des médecins qui défendent leur pratique professionnelle basée sur la prescription des dernières nouveautés ( médicament, vaccin ou même dernier test de dépistage) sont dans cette logique .

C’est ce que dénonce Des Spence dans son article .

PS : la figure ci dessus est tirée de l’article de wikipédia : « Médecine fondée sur les faits »

 

 

4 commentaires

  1. Ma médecine fondée sur les preuves ne ressemble pas beaucoup à ce que vous décrivez.
    Elle consiste à s’appuyer sur des consensus en établissant des recommandations élaborées après une lecture exhaustive de la littérature et en soumettant celle-ci à l’avis des meilleurs spécialistes appuyés par les autres intervenants dans le domaine étudié.
    Elle évite trois graves erreurs:
    1) l’ignorance. Il est plus facile de juger une question quand on a lu toute la littérature qui s’y rapporte. Il n’est pas question ici de refermer le bouquin en disant « tout ça c’est du Big Pharma: j’en ai rien à cirer ». Acquérir un savoir complet sur un sujet est la première exigence de l’EBM.
    2) la décision solitaire. Il est facile de se forger des convictions personnelles et de s’enfermer ensuite dans ses erreurs. Chacun voit bien le danger des avis solitaires des mandarins, mais voit-il aussi le danger de de ceux du médecin de base au fond de son cabinet ? L’absence de recertification régulière, comme celle des pilotes de ligne, permet à certains de dériver de leur savoir initial vers le « n’importe quoi » personnel dont nous voyons régulièrement les manifestations sur les ordonnances des malades qui nous consultent. Ces recertifications permettraient de rejeter de la médecine pour renvoyer vers les « thérapies » ceux qui pensent que leurs opinions prévalent sur les consensus nationaux et internationaux.
    3) l’originalité. La médecine est faite par des médecins qui sont des hommes. Ils ne sont pas à l’abri de l’originalité, des névroses, des paranoïas, de la fausseté de jugement, de la pensée magique, de la poésie (très mauvaise en médecine), de l’idéologie (exécrable en médecine), enfin de toutes ces raisons qui font qu’un patient qui consulte un nouveau médecin ne sait pas à quelle sauce il va être mangé, alors que la sagesse voudrait qu’une maladie soit traitée de la même manière quel que soit le praticien consulté. La médecine se complexifie, il faut que les médecins fassent aussi cette évolution vers la rigueur.

    • Cher Untel,
      « Ma » médecine fondée sur les preuves, je veux dire l’expression que vous utilisez pour définir votre façon d’être médecin montre que vous ne lisez ni la littérature médicale internationale ni que vous consultez les « meilleurs » spécialistes. C’en est même assez amusant et… déprimant.
      Votre commentaire est donc l’expression ultime de la période pré EBM, celle du mandarinat éclairé (ou, le plus souvent, obscurantiste).
      Cela dit, et nonobstant ce que j’ai dit auparavant, certain de vos propos ne sont pas faux.
      Dernier point : il semblerait que vous exerciez une médecine sans patients (vous ne les citez pas).
      C’est effectivement le rêve : personne pour vous emmerder.
      Bonne soirée.

      • **l’expression que vous utilisez pour définir votre façon d’être médecin montre que vous ne lisez ni la littérature médicale internationale ni que vous consultez les « meilleurs » spécialistes**
        Vous avez une façon de lire dans une phrase, que dis-je quatre mots, qui n’est pas sans rappeler la lecture dans les entrailles de vos prédécesseurs. Espérons pour vos malades que vous étayez plus vos diagnostics. Et puisque vous aimez les faire parler, notre hôte ne verra sans doute pas d’inconvénient à ce que vous nous en rameniez seize (vos chiffre fétiche) ici. J’attends leur avis sur l’EBM avec le plus grand intérêt.
        Bonjour chez vous.

  2. Cher H&P,
    Merci de me citer mais Des Spence est mon héros… Si je devais avoir des hérauts…
    L’EBM est un questionnement entre les trois cercles dont le plus oublié est Les valeurs et préférences du patient. Pas autre chose. Et ce questionnement s’intéresse également aux études contrôlées…
    J’ai connu l’époque sans essais contrôlés où les études ne valaient pas tripette.
    Puis les essais contrôlés sont devenus la norme et big pharma a hurlé (augmentation des coûts, manque de savoir faire) puis s’est adaptée au marché au point de faire augmenter les prix des essais cliniques de façon astronomique pour 1) assécher le marché et que les essais cliniques non sponsorisés par elle ne puissent voir le jour, et 2) pour corrompre les expérimentateurs vrais, simulés ou fantômes.
    Je ne suis donc pas tout à fait d’accord avec Spence quand il confond EBM et essais contrôlés…
    Bonne journée.
    (Je me permets de faire de la promotion pour un article que j’ai écrit sur EBM et médecine générale. http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/06/le-questionnement-de-levidence-based.html)

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