Je voudrais rebondir aujourd’hui sur une problématique qui semble « enflammer les passions » : comment aborder le problème du surpoids et de l’obésité avec les patients?

J’ai lu avec intérêt le billet du Pr BURTEY.
Je n’ai pas commenté son billet car j’ai un peu le sentiment que c’est un billet : « Voilà ce que je pense et je vous « emmerde » ». En effet, à la différence de ses billets habituels, il n’a pas répondu aux commentateurs. Mais peut-être le fera-t-il?

Un blog est là pour exprimer ce que l’on pense, que cela plaise ou non, mais cela peut se faire sur un ton « apaisé ». Je trouve « bizarre » la tonalité de son billet. J’ai l’expression que l’auteur est irrité sur le fait que l’on puisse contester sa façon de « penser »? Est-ce aussi l’effet « professeur agrégé » qui supporte mal que l’on conteste ses dires? C’est en tout cas, mon sentiment, ce que j’ai ressenti en lisant ce billet.
Tout le monde peut s’exprimer sur tout, mais je trouve que « notre néphrologue préféré » devient nettement moins pertinent quand il s’éloigne de sa spécialité. Je l’ai déjà remarqué à de nombreuses reprises par le passé. J’ai fait le constat qu’il est excellent quand il nous parle de néphrologie, de physiologie, mais nettement moins bon quand il écrit sur d’autres sujets que sa spécialité. Mais c’est aussi le lot de chacun d’entre nous et c’est ce que nous pouvons tous constater chaque jour.

Cependant, son billet a le mérite d’ouvrir le débat et en cela il est utile et intéressant.

Il y a une phrase  dans son billet qui m’a interpellé :
« L’obèse n’est pas une victime, c’est un sujet agissant capable de modifier ses comportements alimentaires. »

Un autre confrère a également réagit à ce billet sur son blog.
J’ai laissé un commentaire qui est l’ossature de ce billet.

 

 

Je rejoins le constat que perdre du poids durablement est quasiment impossible.

Le constat que les méthodes pour maigrir ont des résultats « nuls » sur le moyen et long terme, est un fait incontestable.
Cependant, pour m’être investi sur le sujet depuis des années, je peux témoigner que les patients, si ils ne sont peut-être pas « victimes » au sens où ils ne feraient que « subir » sans action personnelle, sont malgré tout, le plus souvent impuissants à obtenir le poids « idéal » qu’ils souhaitent ou que leur médecin « réclame ».

Parler de leur poids à la consultation médicale comme il semble « nécessaire » pour certains;  est souvent « contre-productif ». Pourtant, il est incontestable que le poids est un facteur de nombreuses maladies chroniques dont le cancer.

 

 

Pourquoi je pense qu’il ne faut-il pas aborder « brutalement » le problème de poids avec un patient ?
Premièrement, parce qu’il sait qu’il est en surpoids. Cela se voit et il n’ est pas « aveugle ». Qui peut méconnaître son surpoids et son obésité? Ce n’est pas quelque chose que l’on peut ignorer comme son taux de cholestérol.
Donc le rappeler est souvent culpabilisant.

C’est d’autant plus culpabilisant que la majorité des patients a essayé de maigrir et n’a pas réussi à le faire. S’ils ont réussi, ils ont, le plus souvent, repris le poids perdu comme chaque médecin peut, soit le constater, soit en être informé.
Deuxièmement, leur parler de leur poids cela revient à leur parler de leur échec, les culpabiliser d’avoir échoué à perdre de ce poids si délétère pour leur santé et cela d’autant plus qu’ils vivent souvent leur reprise de poids avec honte.

Alors comment faire?
Car oui, le poids est un problème de santé qui en amènera d’autres souvent plus grave.

Les inciter à aller consulter une diététicienne, un coach ou même se tourner vers la chirurgie bariatrique comme je le vois écrit de plus en plus souvent ?

Cette dernière solution est, dans la très grande majorité des cas, illusoire. C’est une solution pourtant présentée comme quasi « miraculeuse ». Mais la plupart de ceux qui la proposent, passent sous silence, ou ignorent,  les effets à moyen long terme de cette solution, effets souvent dramatiques. Car comment penser que traiter uniquement les conséquences sans s’attaquer aux causes, peut in fine résoudre le problème? C’est bien ce que l’on fait, pourtant,  avec la chirurgie bariatrique. On mutile souvent gravement et de façon définitive des patients sans avoir le recul nécessaire sur la technique et ses conséquences en particulier psychologiques. Car oui,  cette technique a sans doute un intérêt. Mais comme souvent, comme pour beaucoup de thérapeutiques, cette technique est utile pour un nombre restreint de patient. Et comme souvent, une thérapeutique qui est « une solution » pour quelques patients, on la propose et incite un maximum de patients à y avoir recours.

Ici non plus la chirurgie bariatrique n’est pas LA solution, alors que faire ?

 

 

Peut-être faire le constat que le poids n’est pas seulement la conséquence d’un problème d’alimentation ou de sédentarité. Qu’il y a beaucoup d’autres causes même si elles sont aujourd’hui ignorées.

Il faut sans doute ne pas renvoyer à chaque fois le patient vers les diététiciennes et autres nutritionnistes focalisés sur l’alimentation.
L’alimentation est un facteur important de la prise de poids, c’est indéniable mais ce n’est pas le seul et unique comme cela  semble être la conviction de nombre de professionnels de santé.

 

 

Ainsi, par exemple,  de plus en plus de publications font un lien entre le « sucre » et une possible addiction.
Le sucre et certains aliments se comporteraient comme des « drogues ».
D’ailleurs,  chacun d’entre nous peut porter témoignage que « manger » n’est pas fait uniquement pour se nourrir. Nous mangeons parfois pour d’autres raisons.

Donc pourquoi nous nous « focalisons » ainsi sur l’alimentation quand nous évoquons le problème du poids avec nos patients?

 

 

J’ai bien lu que dans le billet de ce confrère il parle d’activité physique, de son importance, mais là aussi les patients savent bien qu’il faut bouger. C’est donc un message qui « enfonce des portes ouvertes » . C’est typiquement le discours « y-a qu’à, faut qu’on… ».

Donc, OUI le poids est un problème de santé, OUI les médecins doivent le prendre en charge, NON il ne faut pas avoir un discours « simpliste » sous prétexte que nous sommes confrontés à un sujet complexe.

Ce sujet nous renvoie d’ailleurs à nos problématiques de médecin : l’injonction à agir, à prescrire, à faire, et son corollaire : notre impuissance à tout traiter, notre impuissance à apporter à chaque fois « LA solution » .

Cette problématique du poids et de l’obésité  remet en question notre « toute puissance médicale » dans laquelle beaucoup de médecins se complaisent.

Remettre en question cette « toute puissance » médicale est pour beaucoup de médecins inacceptable. Il est tellement plus « confortable » de pointer du doigt la responsabilité du patient que d’admettre notre impuissance à « soigner ».

 

 

Donc pour terminer, arrêtons de faire de l’alimentation mais aussi de l’activité physique les seuls facteurs de la prise de poids et de l’obésité.
Arrêtons de renvoyer ainsi chaque patient obèse et en surpoids, à chaque fois, à sa « responsabilité ».
Si ce problème ne trouve pas de solutions c’est qu’il est complexe et que les solutions sont en dehors du champ de la simplicité.  Arrêtons donc de « proposer » uniquement des solutions simples qui ne marchent pas et qui laissent le patient seul face à sa « détresse »,  face à son poids.

Qui plus est, le médecin envoie souvent aux patients des messages type injonction paradoxale : perdre du poids mais sans lui proposer aucune autre solution en dehors de celles qu’il connaît déjà, et qu’il a essayé, dans la plupart des cas, sans succès.

 

 

Enfin, n’est-il pas possible d’échanger sereinement sans se renvoyer le constat d’une possible « maltraitance »? Car dans ce domaine pourquoi vouloir nier à tout prix le ressenti et l’expression de la souffrance des patients ? Agir ainsi, n’est-ce pas une des caractéristiques de la « toute puissance médicale » et de l’ego souvent surdimensionné d’un certain nombre de médecins? Nous sommes tous perfectibles, même les médecins, et admettre que l’on peut se tromper dans son discours, dans sa façon de conduire une consultation, dans ses idées et croyances, est simplement « être humain ».

 

 

Pour terminer sur une note « positive », que faire alors?
Je pense qu’il faut écouter les patients, les faire exprimer leur souffrance. Les accompagner. Explorer tout le champ des possibles.
Trouver le juste équilibre : ni victimisation ni culpabilisation.
Pas simple en effet.

PS : mise à jour du 12/03/2017, la réaction de mon « confrère » néphrologue à mon billet :

Nourrissons le troll.

Je viens de lire un article sur l’importance du magnésium dans notre corps.

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Cet article a été écrit par un confrère néphrologue. Il est long, développé, complexe, mais je vais vous résumer l’essentiel ou du moins ce qui m’a interpellé personnellement en tant que médecin généraliste. En effet, cet article est basé sur une conférence que l’auteur a fait au profit de ses confrères néphrologues. Ainsi une grande partie de cet article aborde des problématiques spécifiques de la spécialité comme la dialyse. Plus »

Cette question volontairement provocatrice, je me la pose.

« S’il est difficile de déterminer avec précision l’exacte part de responsabilité de la grippe dans ces 18.300 décès, les experts s’accordent pour dire qu’elle est grande. »

Cette phrase est reprise de l’article du Figaro qui affirme sans nuance qu’il y a eu une surmortalité record due à la grippe.

Elle est en contradiction avec l’affirmation péremptoire du titre. En effet les experts sont incapables de prouver cette surmortalité, ils ne font que l’estimer. Plus »

Cette histoire du nombre de morts dus à la grippe qu’il n’est possible que d’estimer et jamais de prouver, m’interpelle .

J’ai donc lu le bulletin du 11 mars 2015 publié par l’INVS : Plus »

Cette affirmation fait suite à ce que j’ai pu lire dernièrement dans la presse : la grippe est devenue un problème politique. Ce n’est donc plus un problème médical puisqu’il est politique.

Qui a déjà vu un politique s’inquiéter d’appendicite ?

Plus »

Martine Bronner écrivait dans son dernier article sur son blog :

« Les recommandations scientifiques institutionnelles ne sont pas fiables. » Plus »

Le 31 janvier 2015 paraissait sur le site du ministère de la santé l’information de la prolongation de la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière :

http://www.sante.gouv.fr/prolongation-de-la-campagne-de-vaccination-contre-la-grippe-il-n-est-pas-trop-tard-pour-se-faire-vacciner.html

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L’information d’une poussée de rougeole dans le parc Disney aux États Unis relance l’incitation à la vaccination et son corollaire : peur, stigmatisation , responsabilité des anti-vaccinalistes .

Dès qu’il est question de vaccins, la raison est absente, ne subsiste que le discours pro-vaccinaliste sans aucune concession ni réflexion : tous les vaccins sont utiles . « Circuler il n’y a rien à voir ». Plus »

Il est facile de suivre les rebondissements quasi quotidiens grâce à mon confrère journaliste Jean Yves Nau qui relate l’actualité médicale sur son blog .

Il relate l’actualité médicale non sur le versant scientifique mais sur le versant médiatique.

Ainsi j’ai appris avec quelle insistance la problématique des médicaments expérimentaux est sur le devant de la scène. Plus »

Je viens de lire un article émouvant qui décrit ce qui se passe sur le terrain dans le district de Kailahun en Sierra Leone.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1410179?query=featured_home

C’est le compte rendu que fait une infirmière qui a travaillé 7 semaines pour MSF ( Médecins sans Frontière) dans une structure de soin sur le terrain. Plus »