Cette notion de risque relatif et de risque absolu ne vous dit sans doute rien de prime abord.

Et pourtant vous y êtes confrontés en permanence.

Dès que l’on vous cite un pourcentage de bénéfice ou de risque, il ne vous est jamais précisé s’il s’agit de risque absolu ou de risque relatif.

En fait il s’agit toujours de risque relatif car celui-ci est « plus vendeur ».

Pour être plus compréhensible, je vais tâcher de vous expliquer la différence avec deux exemples. En effet, faire la différence est capital pour avoir une vision la plus « fiable » possible de la réalité.

 

Premier exemple : l’intérêt de la mammographie de dépistage.

Un des chiffres qui est couramment cité est le chiffre de 20% de bénéfice si l’on suit un dépistage tous les deux ans à partir de 50 ans.

Vous trouverez ce chiffre dans la communication de l’Institut National du Cancer ( INCA).

Je cite :

« Les programmes de dépistage permettent ainsi de réduire le nombre de décès par cancer du sein. Selon les chiffres issus d’études internationales, cette réduction est estimée entre 15 et 21 %. »

Vous retrouverez ces chiffres sur cette page de l’ INCA.

Votre interprétation, la mienne en lisant ce chiffre est que pour 5 personnes qui suivent le dépistage par mammographie à partir de 50 ans , 1 en tirera un bénéfice certain.

Le « bon sens » peut conclure qu’il est utile de se soumettre à un tel dépistage.

Un peu plus loin dans l’article vous lisez :

« Dans l’état actuel des connaissances scientifiques, on ne sait pas distinguer, lors du diagnostic, les cancers qui vont évoluer et qui doivent être traités de ceux qui évolueront peu ou qui n’auront pas de conséquences pour la femme concernée (10 à 20 % des cancers dépistés, selon les études). « 

Là votre interprétation, la mienne, est que le risque est faible.

Au final, il parait donc logique de se soumettre au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie.

Où est alors le problème, me direz vous?

Le problème est que l’on mélange des « torchons et des serviettes », que l’on compare des pourcentages qui ne sont pas comparables.

Dans le cas du pourcentage de bénéfices, celui-ci est exprimé en pourcentage relatif, là où le risque est exprimé en pourcentage absolu.

Comment serait exprimé le pourcentage de bénéfice s’il était exprimé en pourcentage absolu comme l’est le pourcentage de risque de faux positifs?

Il faut revenir à un des articles d’où est extrait ce chiffre de 20% de bénéfice.

Cet article  montre que 1000 femmes qui ont effectué une mammographie de dépistage à partir de 50 ans et cela pendant 10 ans. Au terme de ces 10 ans , 4 femmes étaient mortes d’un cancer du sein.

Pour pouvoir comparer, l’étude a sélectionné 1000 femmes à partir de 50 ans ne se soumettant pas au dépistage, en veillant à ce qu’elles aient les même caractéristiques que le groupe dépisté. Dans ce groupe 5 femmes sont mortes d’un cancer du sein.

Le bénéfice est donc bien de 20% mais en bénéfice relatif et non absolu. Notre perception, à la lecture de ce chiffre est qu’1 femmes sur 5 aura un bénéfice à se faire dépister. Or cela est faux.

Il y a même des femmes qui comprennent ce chiffre de 20% comme le fait que 20 femmes sur 100 mourront d’un cancer du sein.

Cet article montre combien les femmes surestiment de façon incroyable le bénéfice de la mammographie.

Tel est le résultat d’exprimer un bénéfice en pourcentage relatif : une perception totalement fautive de la réalité.

Quel est donc le bénéfice pour une femme de se faire dépister? C’est le bénéfice absolu qui nous le donne. Sur les 1000 femmes qui se feront dépister, 1 seule verra son cancer dépisté tôt et donc sa vie sauvée ( 5 décès – 4 décès). Si on l’exprime en pourcentage, cela donne donc 1/1000 soit 0.1%.

20% de bénéfice relatif, 0.1% de bénéfice absolu.

Dans cette présentation nous aurions donc dû voir écrit :

 » Les programmes de dépistage permettent ainsi de réduire le nombre de décès par cancer du sein. Selon les chiffres issus d’études internationales, cette réduction est estimée entre 0.075 et 0.1 %. »

Beaucoup moins vendeur non ?

 

C’est ainsi dans la majorité des cas en médecine quand on vous présente des bénéfices ou des risques en fonction de ce que l’on veut vous faire faire.

Dans la très grande majorité des cas, le bénéfice est exprimé en pourcentage relatif et jamais en pourcentage absolu ce qui entraîne une compréhension tout à fait fausse comme nous venons de le voir pour la mammographie de dépistage.

D’ailleurs la présentation même en pourcentage devrait être carrément proscrite,et on devrait avoir obligation de parler en chiffres absolus. GIGERENZER explique bien cela dans son livre : « Penser le risque« 

 

Un deuxième exemple : le bénéfice d’un traitement par un médicament anti-cholestérol.

Les chiffres sont issus de l’étude JUPITER sur laquelle se basent la plupart des médecins qui prescrivent du Crestor ( c’est le nom du médicament).

Est mis en avant le RR ( Risque relatif) qui « affirme » une réduction de 50%  de la plupart des événements cardiovasculaires ( any myocardial infarction) et même de 80% pour les décès ( any death) ( voir l’analyse de 2008 sur le site Medscape en français)

Devant de tels chiffres, il est clair que chacun doit prendre quotidiennement ce médicament : 50% de risque en moins d’avoir un problème cardiaque et même 80% de mourir !!!)

Sauf qu’il s’agit de chiffres relatifs.

Qu’en est-il pour le risque absolu? ( Tableau 3 p 2201)

31/8901 pour le groupe Crestor

68/8901 pour le groupe placébo

Il y a donc 68-31 = 57 infarctus évité sur 8901 soit 0.64% en moins

Le risque absolu est donc réduit de 0.64%

Nous sommes loin des 46% de réduction du risque relatif ( 31 par rapport à 68).

C’est ce que qu’explique cette étude.

Elle a enthousiasmé le milieu médical et cardiologique comme le montre l’article sur Medscape.

Je ne vous parle pas de la polémique sur la qualité de l’étude, celle-ci a été très critiquée.

Mon propos est juste de montrer combien les médecins « ne voient pas plus loin que le bout de leur nez ». En effet, sans être un spécialiste de l’étude et de la critique des publications scientifiques, une analyse simple, sur un seul critère : le pourcentage relatif et le pourcentage absolu; permet une vision autre tout comme lire les chiffres « bruts » d’une étude.

Une autre façon de présenter les chiffres et qui est rarement utilisée car bien plus objective est de parler du nombre de personne à traiter pour obtenir un effet ( NNT).

Par exemple, il faut que 1000 femmes se soumettent à un dépistage par mammographie pendant 10 ans pour obtenir le gain sur la mortalité d’ 1 femme. Ce qui signifie aussi que 999 femmes qui se soumettent à la mammographie de dépistage pendant 10 ans , n’en tireront aucun bénéfice. C’est la raison pour laquelle certains parlent de « loterie ».

De la même façon dans l’exemple du Crestor , le NNT est de 240 ( 8901/ (68-31)) : il faut traiter 240 patient pendant 2 ans pour éviter un infarctus et donc 239 personnes seront traitées sans obtenir le moindre bénéfice.

 

Tout cela montre à quel point, la présentation des chiffres peut nous tromper car nous sommes atteint de ce que Gerd GIGERENZER appelle « l’innumérisme ».

En d’autres termes, nous autres humains avons énormément de mal à interpréter les statistiques en général et l’analyse des risques en particulier.

 

Pour conclure quelle résolution pour 2017 ?

Pour vous les patients, quand un médecin vous parle de pourcentage de réduction de risque pour un médicament, pour un dépistage etc, posez lui la question : « quel est le pourcentage de risque absolu par rapport au risque relatif que vous venez de m’énoncer? »

Pour vous médecins, mes confrères : ne citez plus aucun pourcentage de risque en relatif, mais exprimez vous en risque absolu.
Je vous encourage vivement à lire le livre de GIGERENZER mais je vous préviens vous aller « tomber de votre chaise » en comprenant combien l’expression de ces chiffres vous a berné et combien vous avez une vision « fautive » de la plupart des traitements que vous prescrivez à vos patients.

En lisant et en ayant un abord critique de votre métier, vous aurez alors une vision plus juste de vos « conseils » et prescriptions et aussi vous permettrez à vos patients une décision partagée sur une information éclairée et pour citer un confrère je rajouterai un 11ème commandement à sa liste : « NON au risque relatif, OUI au risque absolu »

Commençons donc la nouvelle année avec de bonnes résolutions.

 

 

 

Un commentaire

  1. Ne pas procrastiner en 2017!

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