De plus en plus le médecin est confronté dans sa pratique aux « exigences » des patients.

L’exercice de la médecine, comme je l’ai appris et comme elle s’enseigne sans doute encore aujourd’hui doit se pratiquer de la façon suivante :

Un patient vient avec des signes, symptômes, qui le plus souvent l’inquiètent et qu’il relate au médecin. Celui-ci après avoir écouté, pose des questions pour « affiner » les éléments recueillis par le patient, c’est ce qui constitue l’interrogatoire qui est le premier temps d’un acte médical.

Le deuxième temps est constitué par l’examen clinique. Dans cet examen, le médecin recherche des signes qui vont s’ajouter aux éléments de l’interrogatoire.medecin-patient

A partir de là, le médecin émet une hypothèse diagnostique. C’est à dire qu’il va évoquer une maladie qui « colle » avec les éléments de l’interrogatoire et ceux de l’examen clinique.

Si cette hypothèse diagnostique n’a pas besoin d’être confirmée par aucun examen complémentaire disponible ( imagerie médicale, biologie) le médecin passera immédiatement au quatrième temps qui est la thérapeutique. Dans le cas où des examens complémentaires sont nécessaires pour former un diagnostic ou confirmer une hypothèse pas encore assez solide, la thérapeutique sera différée pour permettre l’analyse des résultats des examens complémentaires.

Voilà comment devrait se dérouler chaque consultation médicale.

Chacun a sa propre expérience de ce qui se passe « dans la vraie vie ».

Je laisse de coté, la réflexion sur ce que fait le médecin « dans la vraie vie » lors d’une consultation pour rester sur le tout premier élément : la raison pour laquelle le patient consulte, raison qui devrait donc être quasi exclusivement, la description des signes relatés par le patient.

Je ne sais pas ce qu’en penseront mes confrères et consœurs mais cela ne se passe jamais comme cela. Il est rare que le patient décrive les signes qui l’amènent à consulter. Dans la majorité des cas, il vient avec un diagnostic qu’il a lui même imaginé ou que quelqu’un dans son entourage lui a « soufflé ». C’est le classique « ma belle-sœur ( mettre ici tout lien de parenté ou de connaissance) a eu cela, c’était « la grippe » ( mettre ici tout diagnostic possible et imaginable) et son médecin lui a donné  » de l’Orélox® ( antibiotique) ( mettre ici tout médicament possible et imaginable).10-cartoon-internet_et_patient

Parfois, nous n’avons que la version courte : « je viens car j’ai la grippe ». Je prends cet exemple volontairement.

Le médecin devra donc faire reprendre les éléments comme indiqués ci-dessus. Sauf que dans la plupart des cas, une fois le diagnostic asséné par le patient, il considère qu’il n’y a pas à « discuter » et que l’on peut immédiatement passer à la thérapeutique.

Dans ce cas, très courant c’est ce que l’on appelle « mettre la charrue avant les bœufs ». En effet, comme le patient n’est pas médecin, il est fort possible que le diagnostic soit erroné et donc le médecin devra suivre la procédure de consultation médicale pour faire son propre diagnostic et infirmer ou confirmer le diagnostic « amené » par le patient.

Pour illustrer, revenons au patient qui vient voir le médecin en lui affirmant qu’il a la grippe.

Première question du médecin : avez-vous de la fièvre ?

Réponse du patient : je n’en sais rien, je n’ai pas pris ma température mais je ne me sens pas fiévreux.

Dès cette question, le médecin sait que le patient n’a pas la grippe. En effet, la grippe est une maladie virale qui s’accompagne obligatoirement de fièvre, même « intense » comme l’indique ce site.

Étonnant, non ?

Je ne vais pas dérouler l’ensemble des possibilités que l’on peut trouver dans le vocable « j’ai la grippe ». Le plus souvent le patient a une infection virale, mais le virus en cause n’est pas celui de la grippe. Il existe des dizaines de virus qui donnent des signes que la plupart des gens mettent sous un seul vocable « grippe ». Pour mémoire, le vaccin anti-grippal n’agit lui que sur le seul virus de la grippe raison pour laquelle quelqu’un qui s’est fait vacciné contre la grippe peut attraper « une grippe » car alors c’est un autre virus qui est en cause et qui peut lui aussi donner beaucoup de fièvre.

Pour terminer avec cet exemple, le patient qui vient avec un diagnostic, vient aussi avec le désir d’une thérapeutique. L’exemple le plus courant est la volonté de prendre des antibiotiques. pac-man-fleur_w590_h390_r4_q90Or comme chacun sait, contre les virus les antibiotiques n’ont aucun effet. Cependant, nombre de patients qui réclament des antibiotiques se basent sur une expérience personnelle dans laquelle bien que sa maladie était due à un virus, un médecin lui a prescrit un antibiotique ( les médecins ne sont pas toujours « raisonnables » !!) et qu’il s’est senti mieux rapidement et a guéri en quelques jours. Le problème est que le patient de peut pas faire la part des choses entre le rôle du traitement et la guérison spontanée sans traitement. Il ne peut pas être à la fois celui qui prend le traitement et celui qui prend un placébo comme dans les études pour prouver l’efficacité d’un traitement.

Donc, comme le patient désire un traitement particulier ( ici un antibiotique), son désir, sa volonté risquent de rentrer en conflit avec l’analyse du médecin du fait de ses compétences médicales.colere

Et c’est donc là que survient la problématique médicale : j’accède à la demande du patient qui quelque part « outrepasse ses compétences : il n’est pas médecin » ou je m’oppose à sa demande.

Chacun sait ce qu’il en est dans la vraie vie. Accéder à la demande du patient, quelle que soit sa demande, et les demandes sont de plus en plus importantes, et ainsi « avoir la paix ». Le patient est alors le plus souvent content du médecin, même si celui-ci n’a pas fait son travail de médecin ( mais qui va le savoir et surtout qui va l’en blâmer ?).

Ou alors passer de longues minutes à informer et expliquer pour au final « négocier » entre la réalité médicale et la réalité du patient et refuser la demande du patient. Mais même dans ce cas là, vous risquez de vous heurter à la réaction parfois violente de patients qui n’ont pas eu leurs « désirs » exaucés. L’actualité quasi quotidienne rapporte les violences à l’encontre des soignants comme en témoigne cet article.

Ici, je vous ai relaté un cas courant.

Mais comme médecin, j’ai eu à faire face à toutes les demandes possibles et inimaginables venant du désir du patient, du « je veux ».

Je vous livre pèle mêle : je veux une radiographie et toutes ses déclinaisons suivant la partie du corps : cheville poumon, crâne, etc.

Ensuite de plus en plus sophistiqué : je veux une échographie, un scanner, une IRM ( si, si !!).

Je veux une prise de sang. Dans cette demande, ma « taquinerie » naturelle me faisait demander alors : qu’est-ce que vous voulez que l’on dose dans le sang, dans la mesure où, on peut doser des milliers de composants pour un coût parfois très élevé.

Enfin, le très classique : je veux « tel médicaments » et là le choix est vaste car il en existe des milliers disponibles avec ou sans ordonnance. Le choix est vaste.

Et encore je ne vous parle que des médicaments qui existent car aussi bien souvent, les patients atteints de maladie chronique sont à la recherche du « médicament miracle » qui pourra les soulager quand ils ne peuvent pas guérir. Dans ce cas, ils viennent souvent réclamer le dernier médicament mis sur le marché et dont ils ont entendu tout le bien possible soit dans les associations dédiées, soit directement sur internet, soit ce qui est fréquemment le cas par le spécialiste éminent très proche des laboratoires et qui en a parlé à la télévision ou dans les médias.

Comme la médecine est aujourd’hui un bien de consommation courante, il parait « normal » de réclamer ce que l’on veut au médecin. Cela est d’autant plus normal que le médecin le plus proche de soi, c’est à dire le médecin généraliste n’est plus considéré que comme un « distributeur d’ordonnances ». C’est vrai pour le patient mais aussi pour la hiérarchie médicale qui va des « grands professeurs », de l’hôpital jusqu’au spécialistes de ville.

Je vous accorde que bon nombre de médecins généralistes « donnent le bâton pour se faire battre » en ne faisant plus de médecine mais de la « bobologie » et en adressant systématiquement aux « spécialistes » des pathologies qu’ils pourraient prendre en charge comme le diabète , l’hypertension artérielle etc. Malgré tout il y a encore des médecins généralistes qui font de la médecine, mais ils sont de plus en plus rares et surtout tout est fait pour qu’ils ne puissent plus jouer leur rôle de médecin à part entière. Mais c’est un autre sujet.

Il est donc aujourd’hui de plus en plus difficile de refuser les demandes souvent injustifiées des patients d’autant plus que ces demandes se basent le plus souvent sur la négation des compétences du médecin. Je parle ici des médecins généralistes.

Je crains que la tendance ne soit pas prête de s’inverser quand on voit tous les signes de disparition de la médecine générale.

4 commentaires

  1. C’est honteuse que j’avoue avoir fais découvrir à mon (jeune) médecin traitant les vertus thérapeutiques de l’acide ascorbique sur la polyarthrite psoriasique sévère pour laquelle la rhumatologie n’avait que le metotrexate à me proposer, effets secondaires inclus. Et le médecin généraliste était le seul qui pouvait m’entendre , puisque je suis devenue « patiente experte ». Du coup, il ne me prescrit plus rien puisque la vitamine C règle tous mes problèmes : inflammation, douleur, insomnie, énergie, immunité! Je repars sans ordonnance mais non remboursée par la SS puisque la vitamine C est un complément alimentaire que j’achète sur internet ou à la pharmacie où on me traite comme une extra_terrestre qui vient commander son acide en pot de 1kg à la COOPER pour 87 euros. Cet exemple est , je pense , édifiant aussi d’une certaine forme de médecine arrogante et aveugle. Mais aussi édifiant sur la possibilité offerte par internet de pouvoir acheter tout ce qu’on veut et obtenir toute la littérature scientifique sur un sujet puisque j’ai pu avoir accès à toutes les études cliniques et les revue systématiques sur cette molécule qui n’intéresse absolument pas Big Pharma.

  2. Si on reste médecin généraliste pur, les patients pensent qu’ils en connaissent mieux que nous, grâce aux médias;
    il faut se démarquer, proposer un autre service, ses compétences pointues dans un domaine ou un autre, moi par exemple le juridique.

    Sinon on est mort.

    • Vous confirmez le « peu de respect » qu’ont les patients pour les docteurs en médecine que nous sommes.

      Il est clair qu’internet et les médias apportent beaucoup d’informations aux patients.
      Mais ces informations, ils ne peuvent pas les hiérarchiser et encore moins juger de leur pertinence.
      Cela le médecin généraliste le peut.
      Mais encore faut-il qu’il s’en donne la peine, ce que mon expérience me montre que peu le font.
      En effet, il ne faut pas contester l’information que les patients ont reçu en la méprisant comme c’est souvent le cas.
      Il faut l’accepter et accepter de débattre avec le patient et lui apporter des informations qu’il n’a pas.
      Mais pour cela, il faut prendre le temps de s’informer, de lire etc.
      C’est sans doute ce que vous avez fait dans le domaine juridique.
      Mais nous ne sommes pas obligé de changer de domaine, nous pouvons rester dans la médecine mais pour cela il faut faire l’effort de rester « l’expert » que nous sommes par notre formation.
      Mais comme tout expert nous devons en permanence nous tenir au courant, c’est un vrai « travail » mais qui n’est pas rémunéré.
      Ainsi quand par nos lectures, notre travail critique sur les études cliniques, le recul et la mise en perspective des éléments médicaux etc nous pouvons alors apporter l’expertise que le patient attend et qu’il ne trouve plus dans de nombreux cas.
      Combien de médecins généralistes peuvent expliquer en détail la problématique de la mammographie de dépistage et pourquoi le rapport de la concertation citoyenne sur le sujet recommande son arrêt?
      Combien ? Je pense même que beaucoup de mes confrères ignore cette information.
      Et pourtant les femmes qui reçoivent la « convocation  » se posent des questions, si leur médecin ne peut pas leur répondre, il ne faut pas s’offusquer » qu’elles aillent sur internet et connaissent alors mieux le sujet que leur médecin qui ne sait que répéter les « slogans marketing ».
      Comment faire alors confiance à un médecin qui ne sait pas ce qu’il devrait savoir?

  3. Description on ne peut plus pertinente. Mais l’involution du « bon docteur » s’est amorcée il y a une quinzaine d’années déjà, avec la désacralisation des anciens piliers, curé-médecin-instituteur.
    Ah…quel malheur bonnes gens!

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