Je suis tombé sur un article de la nutrition.fr qui se fait l’écho d‘une revue de la littérature qui conclue qu’il n’y a pas de preuve de l’intérêt de tout faire pour avoir une glycémie basse dans le diabète.

C’est très dérangeant comme information. C’est la raison pour laquelle, nos « chers » médias ne s’en sont sans doute pas emparés. Par ailleurs, ce n’est pas un scoop. C’est une conclusion qui circule dans la littérature depuis pas mal de temps.

Par ailleurs, je viens de lire le dernier article d’un confrère endocrinologue qui sur son blog analyse en détail une étude sur un médicament du diabète. A la fin dans sa conclusion, il pose une question :  » pourquoi est-ce aussi difficile de montrer un bénéfice CV en rapport avec la baisse d’HbA1c ?« 

C’est une excellente question et bien que médecin généraliste et donc très loin des connaissances de mon confrère sur le sujet, je vais formuler une hypothèse : Et si nous avions tout faux ? Et si le chemin thérapeutique choisi était mauvais ? Alors logiquement les résultats serait décevants non ?

Tout d’abord, je voudrais rappeler ce que quasiment tout le monde sait : il y a 2 types de diabète ( 3 en fait) , le diabète de type 1 et le diabète de type 2, c’est celui qui nous occupe aujourd’hui. Le diabète de type 2 a été différentié de celui de type 1 en 1936. Le diabète est malgré tout une maladie qui est connue depuis très longtemps. Contrairement à une idée reçue, le diabète de type 2 n’est pas d’apparition récente même si c’est une maladie qui « explose » ces dernières années dans le monde.

Une maladie est déterminée par sa physiopathologie; pour faire simple c’est le pourquoi et le comment d’une maladie.

Le diabète de type 1 est caractérisé par le fait que l’organisme ne produit pas d’insuline et donc le sucre ingéré ne peut pas être utilisé par la cellule. En effet, le rôle de l’insuline est de faire entrer le sucre dans chaque cellule et ainsi permettre à chaque cellule de fonctionner. En absence d’insuline, la glycémie ( sucre dans le sang) monte . Le traitement du diabète de type 1 est donc d’apporter de l’insuline à l’organisme puisque celui-ci n’en produit pas.

Le diabète de type 2 est lui caractérisé par le fait que bien que l’organisme produise de l’insuline,  cette insuline produite ne peut pas faire son rôle du fait d’une résistance du corps à son utilisation. Le traitement ne consiste donc pas à apporter de l’insuline ( il en produit d’ailleurs beaucoup trop pendant longtemps) mais de favoriser son utilisation par le corps, jusqu’à que celui-ci, épuisé, ne puisse plus en produire et on a alors recours à l’insuline pour traiter ce diabète de type 2. C’est ce que l’on appelle parfois, le diabète de type 2 insulinorequérant.

Il est clair que même si la conséquence de ces deux maladies est de faire monter la glycémie, son traitement ne devrait pas être le même. En effet, les causes sont différentes. On peut même considérer que ce sont deux maladies différentes qui ont en commun une conséquence identique : l’hyperglycémie. On aurait donc pu nommer ces deux maladies d’un nom distinct. Mais cela n’a pas été fait, pourquoi ?

Dans les deux cas, la cible thérapeutique est donc la glycémie qu’il faut amener dans une fourchette normale.mme_echelle_glycemie

Si le traitement du diabète de type 1 est évident et sans contestation : pas de production d’insuline, il faut donc fournir cette insuline qui n’est pas produite. C’est la même chose pour toute les maladies qui comportent un dysfonctionnement du corps comme l’hypothyroïdie où là le traitement consiste à apporter, non pas de l’insuline, mais des hormones thyroïdiennes car non produites par le corps.

Pour ce qui est du diabète de type 2, les choses sont beaucoup plus complexes.

Tout d’abord, nous ignorons encore aujourd’hui la physiopathologie du diabète de type 2. Et c’est bien là que le « bas blesse ». Nous ignorons pourquoi une résistance à l’insuline se met en place. Nous savons bien qu’elle a un rapport avec l’obésité et avec l’alimentation, mais c’est à peu près tout. Nous ignorons encore aujourd’hui quels sont les mécanismes en jeu dans le diabète de type 2.

Pourtant les traitements proposés, visent uniquement l’augmentation du sucre dans le sang.5721061-diabetes-sukker

En agissant ainsi, à la différence du diabète de type 1, les traitements proposés ne visent que la conséquence d’un dysfonctionnement de l’organisme et non la cause comme dans le cas du diabète de type 1. Et cette différence est énorme. Traiter une conséquence n’est pas traiter une cause.

Après cette longue digression, j’en viens donc à mon hypothèse : et si on avait tout faux et que traiter l’hyperglycémie n’est pas ce qu’il faut faire.

Chacun sait pourtant que traiter les conséquences et non la cause peut amener une amélioration mais en aucun cas une guérison. Par exemple, il est évident pour chacun que traiter une infection bactérienne par du paracétamol va sans doute faire baisser la fièvre mais en aucun cas  guérir la maladie qui elle a besoin d’antibiotique pour disparaître.

Aujourd’hui dans le cas du diabète de type 2 c’est comme si l’on donnait du paracétamol et pas d’antibiotique. On ne s’étonnera donc pas de ne pas avoir les résultats escomptés

Donc pour répondre à la question de mon confrère : « pourquoi est-ce aussi difficile de montrer un bénéfice CV en rapport avec la baisse d’HbA1c ? » C’est parce que l’on se focalise sur le traitement de la glycémie et que notre cible n’est pas la bonne. Ce n’est pas le sucre que l’on doit chercher à faire baisser, c’est la cause qui doit être traitée et non la conséquence. Que penseriez vous d’un garagiste à qui vous apportez votre voiture parce qu’un voyant c’est allumé au tableau de bord et qui comme traitement enlèverait l’ampoule du voyant?enlever-ampoule Vous seriez furieux de ce « traitement ». Et pourtant c’est ce que l’on fait avec le diabète de type 2 en traitant les conséquences et non la cause.

Le problème est que l’on ignore la cause.

J’entends immédiatement les objections suivantes : « Alors on ne fait rien ? », « On ne peut pas ne rien faire ».

Il faut en effet tâcher de traiter  mais est-ce que s’acharner, comme c’est le cas depuis plusieurs dizaines d’années à faire baisser la glycémie pour qu’elle atteigne les normes fixées, est-ce vraiment la solution ? La preuve semble bien que non avec cette étude présentée au début de ce billet.

Est-ce la solution de passer son temps à discourir sur de nouveaux médicaments qui continuent à avoir comme cible la glycémie? Ne serait-il pas plus pertinent d’en rester aux médicaments anciens que sont la metformine et les hypoglycémiants oraux que de perdre son temps avec tous ces nouveaux médicaments proposés par l’industrie pharmaceutique? Aujourd’hui, à part ce médicament, seul une modification du régime alimentaire et la pratique d’une activité physique ont une efficacité réelle sur cette pathologie. En attendant une vraie thérapeutique qui agit sur la cause, pourquoi ne pas se concentrer pour améliorer ce qui fonctionne bien et non ce qui fonctionne mal ?

Par ailleurs, traiter le diabète est devenu avec les dernières « nouveautés » proposées par l’industrie pharmaceutique, une véritable « usine à gaz » comme en témoigne le billet de ce confrère : https://medicalement-geek.blogspot.fr/2016/06/la-diabeto-cest-rigolo.html.

Il est d’ailleurs intéressant de consulter le document de la Haute Autorité de Santé ( HAS) de janvier 2013, sur les recommandations de bonnes pratiques pour la stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2. Il est clairement écrit que seule la metformine ( grade B) possède une présomption thérapeutique. Toutes stratégies qui utilisent les autres classes thérapeutiques ( donc les plus récentes) ne sont que le résultat d’accord d’expert ( grade AE) . En d’autres terme, il n’y a aucune preuve ni présomption de preuve ni même un faible niveau de preuve mais un avis d’expert, c’est à dire un avis d’autorité. Or chacun sait ce que vaut en médecine l’avis d’autorité.

Donc, pour l’écrire clairement, le traitement médicamenteux actuel du diabète de type 2 ne repose, en dehors de la metformine, sur aucune preuve d’efficacité. Car c’est de cela que l’on parle.

Il me parait donc clair qu’aujourd’hui le traitement du diabète de type 2 se fourvoie complètement dans ses objectifs de traitement, raison pour laquelle malgré les millions ( milliards) investis pour le développement de nouvelles thérapeutiques, les résultats sont nuls.

Comment voulez vous atteindre un objectif, si vous vous trompez de cible?

C’est je crois ce qui se passe dans ce cas particulier.

Pourquoi alors passer autant de temps à décortiquer des études qui n’apportent aucune preuve? Ce n’est pas moi qui dit qu’il n’y a pas de preuve mais l’ HAS dont je vous ai mis en lien la dernière recommandation sur le diabète de type 2.

Pourquoi alors, des stratégies thérapeutiques aussi compliquées ? Je vous livre ma réponse : pour cacher notre incapacité à apporter des réponses aux malades mais aussi pour renforcer la toute puissance médicale malgré cette incapacité.

Enfin, pour terminer, je ne peux pas m’empêcher de penser que cela ne dérange pas vraiment l’industrie pharmaceutique qui malgré l’inefficacité de ces traitements ; engrangent chaque année toujours plus de bénéfices. Cependant, ni les médecins et encore moins les patients ne devraient se satisfaire de cet état de fait.

Mais peut être ne se satisfont-ils pas de cela? Alors pourquoi prescrire ces médicaments et les patients les prendre ? Pourquoi toutes ces personnes impliquées ne le disent-elles pas haut et fort aux représentants de l’industrie pharmaceutique ? Peut être parce que cette même industrie pharmaceutique est un partenaire fort, et on ne contrarie pas un partenaire d’autant plus qu’il permet d’exister . Je vous engage ainsi à consulter les partenaires nombreux et variés de l’Association Française des Diabétiques.

Voilà ma réflexion sur ce sujet qu’est le traitement du diabète de type 2.

Et vous, qu’en pensez vous ?

 

 

 

 

 

 

16 commentaires

  1. Bonjour,
    Diabètique de type 2, en surpoids, je suis sous insuline (Lantus) à ma demande car je ne supporte pas la metformine. Mon hba1c est passée de plus de 10 en septembre 2016 à 5,8 en septembre 2017 avec une perte de poids grâce à un régime ig bas associé au régime méditerranéen . J’ai baissé considérablement mes injections d’insuline.
    Je lis qu’un taux hba1c trop bas induit une surmortalité. Comment faire alors pour concilier perte de poids, glycémie correcte et rester en vie ? Car, j’avoue que je me sens complètement perdue.
    Bien cordialement

    • Je n’ai jamais vu qu’un hba1c trop bas induisait une surmortalité.
      Je pense que celui qui a écrit cela est dans l’erreur.
      Un hba1c inférieur à 6% correspond à l’hba1c d’un non diabétique et est donc favorable à la santé.

      • Bonsoir,
        J’ai trouvé l’information ici
        https://medicalement-geek.blogspot.fr/2016/06/la-diabeto-cest-rigolo.html
        Peut-être ai-je mal compris
        Bien cordialement,

        • Vous avez raison, il a bien écrit cela.
          Mais en fait, l’interprétation est plus subtile que celle que vous en faites.
          En effet, c’est le traitement intensif du diabète qui est pointé du doigt et qui augmente la mortalité globale. Mais ce traitement intensif obtient des hba1c en dessous de 6%.
          Je comprends que vous ayez pu faire cette confusion d’autant que mon confrère le laisse penser.
          Mais ce n’est pas le fait d’avoir un hba1c en dessous de 6% qui est problématique, c’est la façon d’y arriver avec un traitement intensif.
          Le traitement intensif du diabète avec l’utilisation de médicaments hypoglycémiants ou de l’insuline entraîne de fréquentes hypoglycémies et ce sont ces hypoglycémies qui sont responsables de cette surmortalité.
          Si vous obtenez un hba1c en dessous de 6% sans traitement intensif avec comme vous le signalez un régime adapté avec peu de glucides et des glucides à IG bas, il n’y a pas de surmortalité.
          C’est la raison pour laquelle l’hba1c qui n’est qu’un marqueur ne dit rien sur comment on obtient de bon résultats.
          Par ailleurs, les études qui montrent cette surmortalité avec hba1c en dessous de 6% ont été faites avec des médicaments et un traitement intensif et non comme vous l’avez fait avec votre alimentation.
          C’est donc le traitement intensif qui est pointé du doigt, non pas l’hba1c trop bas qui là n’est que la conséquence de ce traitement intensif.

          • Bonjour,
            Je vous remercie.
            J’ai juste eu un traitement Lantus démarré à 16 doses qui ont augmenté jusqu’à 46 doses avant de redescendre à 28. Pour moi, cela me semblait intensif vu la durée dont on parle, 1 année, et que j’ai cumulé insuline et régime ig bas. C’est ce qui me faisait peur mais je n’ai jamais eu d’hypoglycémie (à moins que j’en ai eu la nuit sans le savoir) mais le matin ma glycémie à jeun était dans les normes. J’ai interprété cela comme un traitement intensif.
            J’avais lu médicaments mais je ne savais pas trop si comment classé l’insuline vu que c’est une hormone que nous savons fabriqué normalement.
            Merci pour vos éclaircissements.
            Bien cordialement,

          • La Lanthus est une insuline qui provoque peu d’hypoglycémie mais il faut malgré tout être prudent car c’est une insuline malgré tout.
            On peut en effet considérer cela comme un traitement intensif.
            C’est pour cette raison que les recommandations sont d’avoir un hba1c à 7% et non 6%.
            L’hypoglycémie est quelque chose qu’il faut éviter à tout prix quand un patient est sous traitement hypoglycémiant.

  2. La perméabilité des intestins et la sensibilité au gluten ont ils une influence sur le diabète de type 2 ?
    Les dysfonctionnement de l’intestin n’ont ils pas une incidence sur l’accumulation excessive de graisses dans le corps?
    Ce que l’industrie agroalimentaire fabrique artificiellement a t’elle une incidence sur le diabète?
    Les graisses trans que l’on trouve dans les produits industriels ont elles un incidence sur le diabète?
    Les produits utilisés par l’agriculture conventionnelle n’a t’elle pas une influence sur les troubles métaboliques et la santé?
    Si on arrêtait de consommer des produits raffinés ou de synthèse, cela aura t’il une incidence sur les troubles métaboliques?

    • Je répondrais OUI a toutes de vos interrogations.

      Le problème du diabète est que l’on « soumet » l’organisme à des aliments qu’il a du mal à « traiter’.
      Les études montrent que les aliments transformés, les graisses trans, les produits raffinés ont une influence sur la survenue de diabète.
      Les raisons en sont encore inconnues car c’est de la chimie et de la physiologie complexe.

      Par ailleurs, pour ce qui est de l’intestin, il semble que l’on s’oriente vers une problématique de microbiote.
      Un microbiote perturbé comme il est mis en évidence chez les obèses et les diabétique est sans doute responsable de perméabilité intestinale accrue qui pose problème.
      Ce microbiote perturbé l’est sans doute par la consommation de produits toujours plus transformé.

      Le problème est complexe.

      Ce qui est par contre prouvé c’est que plus l’on se rapproche d’une alimentation « ancestrale » plus le risque de diabète est faible, voire même « guérir » du diabète.
      Une alimentation ancestrale est celle où il n’y avait aucun aliment transformé car il n’y avait pas d’industrie agro-alimentaire CQFD.

      Donc vous l’avez bien compris, oui en arrêtant de consommer des produits raffinés, les troubles métaboliques disparaîtraient.

  3. C’est très intéressant. Cela fait un moment qu’on sait que pour améliorer les chance d’un diabétique de type 2 l’adoption d’un régime est ce qu’il y a de plus efficace mais aucun médecin n’en propose. Aucun ne prend le risque : tous prescrivent de la metformine. Les diabétiques ont donc besoin de plus d’information. Quel régime adopter ? Il faudrait informer sur le régime à adopter. J’ai une idée de ce que ça peut être mais une erreur est toujours possible.

    • Bonsoir

      Les médecins ne connaissent rien, pour la plupart, en nutrition.
      Il n’y a quasiment aucune formation durant les études de médecine.
      Or c’est un domaine complexe.
      C’est la raison pour laquelle, leur seule possibilité est de prescrire un traitement médicamenteux.

      Pourtant vous avez parfaitement raison.
      Dans la mesure où le diabète de type 2 est une maladie « sociétale », c’est sur ses « habitudes de vie » qu’il faut s’interroger et agir en conséquence.

      Aujourd’hui, le seul régime qui ait montré une efficacité dans le diabète de type 2 est le régime dit à IG bas, c’est à dire un régime basé sur la consommation de glucides à index glycémique bas.
      En effet, le diabète de type 2 est un dysfonctionnement de l’organisme qui ne peut plus « utiliser » les glucides qu’il ingère et surtout les glucides qui arrivent en masse dans son sang.
      Raison pour laquelle il faut tout faire pour que les glucides ingérés arrivent lentement dans le sang.

      Par ailleurs, l’alimentation n’est pas le seul déterminant.
      Il y a aussi l’activité physique.
      Le diabète de type 2 se caractérise par une résistance à l’insuline.
      Or la seule « thérapeutique » qui a fait la preuve de son efficacité sur la diminution de la résistance à l’insuline; c’est la pratique d’une activité physique.
      Or la plupart des patients diabétiques sont sédentaires voire très sédentaires.

      Nous sommes avec ces « thérapeutiques » : régime IG bas, activité physique, très loin des habitudes de prescriptions de mes confrères qui par ailleurs sont comme la majorité de leurs patients : sédentaires et avec une alimentation loin d’être optimale.
      Il ne faut donc pas être surpris que la seule réponse soit « le médicament » d’autant plus que la prescription médicamenteuse fait partie des recommandations des « sociétés savantes » et des autorités.

      Enfin, avez vous déjà entendu un médecin s’indigner de la consommation d’aliments transformés voir excessivement transformés?
      Moi pas.

      Donc, une prise en charge inadaptée du diabète de type 2 avec, ne l’oublions pas, la satisfaction de la majorité des patients qui préfèrent un traitement à base de comprimés que de réfléchir, remettre en cause leur hygiène de vie et prendre en main leur santé en la modifiant.
      D’autant que tout le monde y trouve son compte : le système médical, l’industrie pharmaceutique et l’industrie agro-alimentaire.

  4. Je me souviens de cette plénière du congres du CNGE 2013 ( http://www.cnge.fr/congres/congres_annuels_du_cnge_archives_2012_2015/les_plenieres_clermont_2013/ ) à le fin de laquelle, tous, nous nous regardions l’air un peu perdu: « ok , donc l’HBAc n’est pas le bon critère de jugement et l’abaisser ne réduit pas la morbi mortalité des diabétiques de type 2 voir l’aggrave, ok on arrête d’empiler les traitements inutiles voire délétère , ok… mais on fait quoi?  » J’avais lu une étude il y a un moment qui montrait qu’aux US( et a mon avis c’est du pareil au même ici) l’énergie et l’argent engagés dans la production et la prescription des médicaments antidiabétiques et dans les stratégies d’améliorations des mesures hygiéno diététiques étaient inversement proportionnels à leur efficacité. Il est vrai que faire de l’ETP intégrée au soin pour encourager à changer ( un peu ) son taux d’activité physique prend infiniment plus de temps que rajouter en bas de l’ordonnance un nouveau truc trop bien qui fait si bien baisser l’HBA1c que ce serait trop ballot de s’en passer, même si ça coûte une blinde et que ça augmente le risque de faire un IDM. Peut-être qu’un jour on arrivera à envisager de faire de nos patients des partenaires dans le suivi de leur diabète et qu’on aura des moyens pour les aider à faire ce qui est efficace, avec de très rares effets indésirables, et qui pourrait avoir un coût modéré: manger un peu mieux, bouger un peu plus?
    Je viens de découvrir ce blog et j’en suis ravie
    Cordialement
    LBV

    • Merci pour votre témoignage.
      Il faut absolument sortir du « tout médicament » sur un certain nombre de maladies chroniques en tout cas.
      Comme l’expliquait un autre commentateur, le diabète est connu depuis longtemps comme « une maladie de société ».
      C’est donc le comportement de la société qui est problématique.
      Mais ni vous ni moi ne pouvont changer la société.
      Par contre, essayer d’expliquer les « bonnes pistes » aux patients pour qu’ils se prennent en charge, c’est notre rôle de médecin.
      Mais rien n’est fait pour que nous puissions tenir ce rôle, au contraire tout est fait pour valoriser le « tout médicament ».

      Je suis content que ce que j’écris vous plaise.
      J’ai créé ce blog, il y a maintenant 4 ans pour pouvoir exprimer des « choses » que je ne vois exprimées nulle part.
      Avoir du soutien fait toujours plaisir car cela est rare.

      Je crois malgré tout que l’on peut changer les choses en avançant petit pas par petit pas.
      Mais pour cela chacun d’entre nous doit se prendre en charge et ne pas déléguer cette prise en charge à qui que se soit.

  5. Historiendeservice

    La cause des causes du diabète est la consommation de céréales, légumineuses et autres hydrates de carbone en quantité excessive par rapport à la quantité d’effort physique quotidien nécessaire pour brûler ces « sucres ». Aucun diabète chez les peuples qui pratiquent pas ou très peu l’agriculture. John Rollo a été un des premiers médecins à le comprendre sans pouvoir le théoriser. Dans toutes les civilisations , le diabète a frappé les castes dominantes n’exerçant pas de travaux manuels et vivant, pour leur alimentation, aux crochets de cultivateurs sédentarisés travaillant le sol dans des conditions infernales pour la monoculture de céréales ou légumineuses (infernales jusqu’à l’invention du tracteur à gasoil…). Il existe une tradition de pensée dans la médecine militaire anglaise (XVIII) puis anglo-américaine (XIX et XXeme) qui s’est développée autour de cette théorie depuis John Rollo. La dernière version de cette ancienne théorie s’appelle « régime paleolithique ». Ce régime a été mis au point dans les années 1920-1940 par les diabétologues et cliniciens qui ont refusé la « solution de simplicité » que représentait l’administration d’insuline. Aucun diabète de type 2 ne résiste à un régime paléolithique intégral.

    • Je suis complètement d’accord avec vous.

      Mais le sujet de mon billet était : le traitement du diabète s’attaque au sucre sanguin , nous nous trompons de cible.
      Nous nous trompons d’autant plus de cible que nous ne connaissons pas le mécanisme qui aboutit au diabète.
      Nous savons qu’il est question de glucides ingérés et plus particulièrement de glucides à index glycémique élevé qui ne se trouvent pas dans le régime paléolithique.
      Oui, mais que faire pour traiter aujourd’hui le diabète dans la mesure où faire adopter à tous les diabétiques un régime paléo est « illusoire » ?

  6. J ‘ai des angiomes rubis sur le corps à des endroits clefs de la médecine chinoise.les angiomes rubis sont considérés comme bénin.Avec plus de « 30 ans » d’expérience sur ma santé, et toute les enquêtes faites personnellement sur mon cas surtout et autour de moi je me rend compte que toute démarche pouvant m’amener à la « je pense » guérison à été rompu… Cela pourrait rejoindre le voyant qui s’allume et l’ampoule que l’on change au final… Je précise que j’ai du diabète de type 2 avec un angiome sur le pancréas bien sur toujours bénin soit disant… La seule façon de résoudre se problème selon moi c’est d’épuiser la source mais l’aide apporter pour ma part semble nul jouant sur les émotions très rapidement et évidemment souvent involontairement… les angiomes rubis sont à mon avis des protéines extra fine gonflant comme un bouton et de couleur rouge ou mauve. Elle sont extrêmement encré et joue directement sur le système hormonal. C’est un peu un vortex de protéine auquel il est difficile d’arrêter… En somme de trichez pas…

  7. Bonjour
    Je suis plutôt d’accord avec toi : corriger la glycémie sans corriger la cause est absurde. La metformine étant la seule molécule traitant la cause (à savoir l’insulinorésistance), c’est la seule qui montre une efficacité sur les complications. C’est vrai.
    Pourquoi ne fait-on pas autrement qu’actuellement ? autrement dit pourquoi s’obstine-t-on sur la baisse d’HbA1c ? Si tu as la patience d’attendre, je te propose un billet en 2 parties : anatomie de la glycémie/HbA1c et les méthodes de traitement alternatives, avec des études à l’appui (malheureusement, je ne peux pas faire autrement).
    Sinon, tu as mon email, on peut discuter autant que tu veux, l’échange sera très enrichissant.

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