Il est une question qui revient souvent dans le milieu médical, celle du traitement des maladies chroniques. Si traiter l’ hypertension artérielle fait consensus depuis pas mal d’années, celle de l’intensité du traitement elle, fait débat. Ainsi, les « normes » ont évolué au cours du temps. La maladie hypertensive et donc le niveau à partir duquel il faut la traiter, est resté pendant longtemps ( et encore en partie aujourd’hui ) : 160/90.

Depuis plusieurs années, cette « norme » est remise en question et l’incitation à traiter des patients pour des chiffres inférieurs à 160/90 est une constante. Là n’est pas mon propos.

Si j’ai décidé d’évoquer aujourd’hui le niveau de traitement de l’ HTA, c’est qu’une étude française vient d’être publiée. Cette étude fait beaucoup réagir positivement dans le milieu médical.

Ainsi, un médecin néphrologue a publié sur son blog une synthèse de cette étude. Vous trouvez son analyse ici.

Je n’ai pas les compétences de ce confrère pour analyser cette étude et je lui fais entièrement confiance pour ce qui est de l’analyse qualitative de cette étude.

Je voudrais juste apporter mon éclairage de médecin généraliste de terrain car je trouve l’enthousiasme de tous ces confrères un peu excessive.

Cette étude comme la plupart des publications est « bourrée » de chiffres plus ou moins obscurs. J’avoue humblement ne pas être un « homme de chiffre ». D’ailleurs ma spécialité de médecin généraliste m’éloigne des statistiques et de la critique de fond des études cliniques.

J’apprends donc dans cet article que : « SPRINT, c’est une énorme machine qui a inclus 9361 patients sur 105 centres ». A peine 1000 patients étudiés, je ne trouve pas que cela soit une « énorme machine » comme il est écrit. Cependant, je veux bien le croire pour ce type d’étude qui n’est pas une méta-analyse.

J’apprends, de plus « ….un DFG en MDRD entre 20 et 60 ml/mn/1,73 m2, sans PKD, un risque CV à 10 ans avec l’équation de Framingham sup à 15% ou avoir plus de 75 ans. » Pour les non médecins, je vous rassure , je n’ai pas, moi non plus, compris cette phrase.

Je passe les différents chiffres énumérés, pour en venir à l’essentiel : Faire baisser la TA vers 120 mm d’Hg réduit la mortalité.

Un traitement intensif de l’ HTA est donc bénéfique. Mais à quel point ce traitement est-il bénéfique pour les patients ?

Il est écrit  : « Pour éviter un événement du critère primaire, il faut traiter 61 personnes et pour éviter un décès 90 et enfin pour éviter une mort cardio-vasculaire 172 patients. Nous devons nous féliciter de ce résultat. » Ce qui fait écrire à mon confrère : « Il s’agit d’un message important, qui j’espère, va motiver les patients et les médecins à dépister l’hypertension artérielle et à la traiter de façon optimale. »

C’est là où ma perception diverge de ce confrère. Je ne conteste pas l’intérêt de traiter l’ HTA de façon optimale mais quand il faut traiter 60/90/172 patients pour avoir 1 effet, je trouve que cela n’est pas si « extraordinaire » qu’il y parait. Par contre, pourquoi cette étude va-t-elle motiver à dépister l’ HTA ? Là je ne vois pas.

Par ailleurs, il écrit un peu plus bas dans l’article : « Le prix à payer pour améliorer est plus d’hypotensions, plus de syncopes, plus d’anomalies électrolytiques et surtout plus de poussées d’insuffisance rénale aiguë (le NNH est de 55). Ce n’est pas très étonnant. » Il semble que cela soit pour ce confrère un prix acceptable. Mais qu’en pense le patient ?

On n’en sait rien. En effet, on n’étudie jamais dans aucune étude comment les patients ressentent ces traitements intensifs qui leurs sont proposés ( imposés ?). Qu’en est-il de la qualité de vie des patients qui suivent un tel traitement intensif ? N’y-a-t-il pas une altération de leur qualité de vie? par exemple en terme d’anxiété ? J’aimerai bien le savoir, j’aimerai bien que ce type d’étude aborde la question et pas seulement des « chiffres ». Car après tout est-ce la « quantité » de vie en plus qui est importante ou sa « qualité »? En d’autres termes, la santé n’est-elle qu’une question de chiffres, de pourcentage ?

Pour aller plus loin, j’aimerai bien qu’une étude aborde l’intérêt « d’un comprimé en plus ( ou plusieurs) versus activité physique régulière. Chacun sait aujourd’hui que pratiquer une activité régulière est particulièrement efficace dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire et apporte aussi, d’autres avantages et bénéfices. Y-a-t-il vraiment de quoi s’enthousiasmer quand la pression thérapeutique va augmenter?

Pour conclure, vous aurez compris que je suis assez mal à l’aise devant ce type d’étude qui prône une médicalisation encore plus poussée et une observance thérapeutique sans faille. Est-ce le patient qui en tire un réel bénéfice, comme l’étude et l’enthousiasme des médecins semblent le prouver ou est-ce l’institution médicale et avec elle l’industrie ?

C’est la question que je me pose ?

5 commentaires

  1. Bonjour,

    J’ai lu avec intérêt vos commentaires sur cette étude SPRINT

    N’étant pas médecin mais patient puisque traité pour HTA, je suis évidement intéressé par toute étude qui peut faire progresser la connaissance de cette pathologie et surtout déterminer à quel niveau il faut traiter.
    Je dois avouer que j’ai eu de grosses interrogations s’agissant de l’étude SPRINT puisque ce que j’en ai retenu, c’est, en gros, que la très grande majorité de la population d’un pays est hypertendue et qu’il faut donc la traiter le plus vite possible, de préférence avec un ou plusieurs médicaments.
    Sans verser dans la paranoïa, cela semble orienté pour inciter à la consommation de ces médicaments….et toute variation en plus de ce « marché captif » est évidement très intéressante (l’HTA génère, et de loin, le chiffre d’affaires le plus élevé… et avec des clients à vie).
    En plus,l’interruption en cours de route pour, soi-disant, des résultats miraculeux, est assez suspecte (cela rappelle l’affaire du Valsartan)
    En tant que patient qui veut comprendre et traiter sa pathologie en sachant qu’effectivement elle a des effets néfastes (mais peut-être à des seuils plus élevés que ceux que l’on veut imposer), ce genre d’études ne peut qu’introduire le doute sur ce qu’il convient de faire et de ne pas faire.
    Cordialement

    • @ Hubert

      Pour un patient c’est toujours très difficile de s’y retrouver et de faire la part des choses.
      Il est encore plus difficile quand le patient se retrouve en face de la toute puissance médicale qui lui affirme la seule conduite à tenir : celle qu’elle préconise.

      Dans notre société très médicalisée, il faut « toujours faire » et souvent « toujours en faire plus ».
      Cette étude m’a ainsi interpellé car comme vous le soulignez l’ HTA est une des pathologies chroniques les plus courante. On sait que le toujours plus est ce qui permet au « monde médical » de vivre confortablement. Cependant, comme m’a indiqué un confrère il faut se méfier d’une « suspicion maladive ». De là à s’enthousiasmer pour chaque étude qui montre des résultats positifs, ce qui est souvent l’attitude du monde médical, ce n’est pas non plus une attitude raisonnable ( qui elle n’est pas traitée de maladive, pourquoi ?).

      Il est surprenant que le  » ni trop, ni trop peu » ne soit pas la règle. Pourtant ce jugement de bon sens est rarement mis en défaut.
      Mais la médecine, de plus en plus anxiogène pour le patient veut toujours plus et les messages de modération sont souvent dénoncés : dosage de PSA inutile, mammographie de dépistage peu performante etc.

      Chaque patient doit pouvoir prendre le pouvoir sur le traitement qui le concerne. C’est rarement le cas, tant la peur est utilisée pour convaincre ( si vous ne faites pas ceci, vous risquez cela ). C’est d’autant plus difficile que ce type d’étude est mise en avant par bon nombre de médecins pour « convaincre » du bien fondé du « toujours plus ». L’étude SPRINT nous en a fourni un bon exemple.

      Enfin, il est rarement de « bon ton » d’avoir un avis différent et certains médecins se chargent de vous le faire savoir. Je regrette pour ma part, que l’on ne puisse que rarement débattre de façon sereine.

      Une autre analyse faite par Docteurdu16 :
      http://docteurdu16.blogspot.com/2015/11/letude-sprint-vue-de-la-medecine.html
      avec deux commentaires intéressants de CMT

      • Bonjour,
        Merci d’avoir répondu
        En fait, ce qu’il faut comprendre pour un patient comme moi qui a d’abord du accepter, non pas d’être malade (l’HTA est un facteur de risque),mais qu’il fallait traiter en dépit de l’absence de symptômes,c’est que l’on veut bien faire les efforts nécessaires pour y arriver (avec le respect des règles hygiéno-diététiques et de l’observance du traitement) mais qu’il ne faut pas avoir le sentiment que l’on pousse à la consommation jusqu’à l’absurde.
        Or, une étude qui considère qu’il faut traiter dès que l’on dépasse 120/80 n’est pas crédible (quel pourcentage de la population reste à ce niveau surtout passé un certain âge ?).
        Et cela démotive un peu puisque, quoi que l’on fasse, les efforts ne servent à rien avec en plus le sentiment d’être une variable d’ajustement dans un chiffre d’affaires
        Bonne soirée

  2. Bonjour, merci de rebondir sur ma note.
    « J’avoue humblement ne pas être un « homme de chiffre ». D’ailleurs ma spécialité de médecin généraliste m’éloigne des statistiques et de la critique de fond des études cliniques. » Je trouve dommage de voir la médecine générale comme une pratique qui éloigne des statistiques et des études cliniques, ça devrait être au contraire une spécialité qui pousse à la curiosité d’avoir accès à la connaissance sans filtre. Avoir les connaissances suffisantes pour lire avec un esprit critique les chiffres me parait salutaire quand on fait de la médecine de premier recours. Je suis convaincu qu’il est possible de faire de très belles études en médecine de premier recours. Savoir lire des articles est essentiel.
    « c’est une énorme machine qui a inclus 9361 patients sur 105 centres ». A peine 1000 patients étudiés » je pense qu’il y a une coquille c’est près de 10000 patients inclus. Vous suivez combien de patients hypertendus? Combien répondent aux critères d’inclusion? Vous verrez que c’est un gros essai clinique et d’avoir pu le mener à bien mérite du respect.
    « En effet, on n’étudie jamais dans aucune étude comment les patients ressentent ces traitements intensifs qui leurs sont proposés ( imposés ?). Qu’en est-il de la qualité de vie des patients qui suivent un tel traitement intensif ? N’y-a-t-il pas une altération de leur qualité de vie? par exemple en terme d’anxiété ? J’aimerai bien le savoir, j’aimerai bien que ce type d’étude aborde la question et pas seulement des « chiffres ». » C’est faux, dans SPRINT, si vous aviez pris le temps de lire le protocole https://www.sprinttrial.org/public/Protocol_Current.pdf (il n’y a pas trop de chiffre je vous rassure). Il y a une partie qualité de vie p32. Oui cette étude est une belle étude qui se préoccupe de la qualité de bien du patient, de son anxiété, de son ressenti et de sa sexualité. La critique est facile encore faut il se renseigner sur ce qui est fait ou pas dans un travail.
    Bien sur qu’il faut que les patients arrêtent de fumer, fassent du sport, maigrissent, mangent mieux etc, c’était d’ailleurs conseiller à tous les patients de SPRINT. Il existe des études qui montrent l’intérêt, malheureusement la pratique clinique montre qu’il n’est pas facile d’atteindre ces objectifs.
    Vous ne pouvez y voir qu’une nouvelle manipulation de BIG medicine contre les artisans MG. Libre à vous. On ne peut aussi traiter que les HTA symptomatiques, traiter les hyperglycémies avec cétose, il est probable que l’insuffisance rénale soit une invention de Big Medicine pour forcer les gens à utiliser les machines de dialyse et que le système immunitaire un fantasme imaginé par les méchants pour vendre des médicaments.
    J’aime bien soigner les gens, comme j’aime bien lire de beaux articles. On peut vivre dans une paranoïa permanente, dans cette angoisse de la manipulation à tous les coins de rue, on est plus dans le doute mais dans la suspicion maladive et je pense que c’est aussi dangereux que de penser que nous vivons dans un monde de bisounours. Ce travail montre une voie, elle doit nous inciter à discuter avec nos patients de choix thérapeutiques des risques et des bénéfices. La mesure est importante, pas la mesure pour le plaisir de la mesure, mais la mesure pour évaluer nos pratiques, nos choix. Il est très mode de dire que les statistiques c’est pourri, c’est faux c’est l’usage qui en est fait qui peut être mauvais, comme internet…
    Bonne fin de journée

  3. Et bien, tu n’es pas le seul à te poser la question: 61 patient pour éviter 1 évènement primaire, donc avec au moins (NNH 55) 1 patient en IR sévère, hypotension sévère, chute (rapport 1 sur 1). 172 patients à traiter pour éviter 1 décès CV, donc 3 I rénale sèvère, ou chute, ou hypotension sévère….. (je rappelle qu’il y a 50% de mortalité à 1 an après fracture du col chez un patient agé qui a chuté….) Bref, cette étude confirme le lien entre intensité du controle de l’HTA et la baisse de la mortalité CV ou les évènement CV, et ce n’est pas un scoop. Mais en l’état actuel des connaissance de l’étude, rien de nouveau en pratique de vraie vie pour la prise en charge des patients.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *