J’ai fait la connaissance de marcelle, 55 ans , il y a quelques semaines .

C’était la première fois que je la voyais et elle avait choisi de venir me consulter .

Dès qu’elle s’est assise, j’ai immédiatement remarqué sa tristesse. Les patients qui viennent consulter quand ils sont malades n’ont pas cette expression . Comme à chaque consultation, j’ai prononcé ma phrase d’introduction : « en quoi puis-je vous être utile ? » Ses premiers mots ont été assez confus au point que pendant quelques instants, je n’ai pas compris la raison de sa consultation. Mais rapidement elle a prononcé le mot « mammographie ». J’ai donc compris et pris la direction de l’entretien.

J’ai donc appris qu’elle avait réalisé il y a quelques jours une mammographie de dépistage . Qu’à l’issue de celle-ci  , on lui avait fait passer un autre examen sans qu’elle sache pourquoi. J’ai cru comprendre qu’elle avait du repasser l’examen radiologique . Il semble plutôt que cette mammographie ait été complétée par une échographie. J’ai donc compris qu’une image suspecte avait été découverte. Je l’ai donc interrogée sur ce que lui avait dit les radiologues, sur les mots et les termes qui avaient été prononcés. J’ai pu ainsi appréhender ce qu’elle savait et ce qu’elle avait compris. A ce moment là seulement , elle a prononcé le mot de  « cancer » . Elle était effondrée.

Depuis ce moment là m’a-t-elle dit, elle ne dort plus. Son angoisse est permanente.

Elle m’a alors montré les conclusions de ses examens radiologiques. Il s’agit d’une tumeur de 4mm d’aspect malin. Elle m’explique qu’alors le radiologue lui a parlé de cancer et qu’il a pris rendez-vous pour elle pour un prélèvement à l’aiguille.

Son angoisse est maximale d’autant qu’un certain nombre d’éléments lui échappent. Elle ne comprend visiblement pas pourquoi cela lui arrive car elle ne souffrait pas, ne se plaignait de rien, n’avait rien remarqué de suspect qui aurait pu l’inquiéter.

Ce qui est sûr c’est qu’elle a parfaitement compris le mot « cancer » qui dans son esprit signifie MORT. Les médecins qu’elle a vu lui ont donc annoncé sa possible mort prochaine . Elle n’a rien retenu de plus car en effet, aujourd’hui encore, CANCER = MORT . C’est ainsi que j’analyse sa compréhension .

Elle s’est soumise au dépistage systématique du cancer du sein par mammographie et à l’issue les médecins lui ont annoncé sa mort possible . C’est ce que je crois comprendre qu’elle a perçu , raison pour laquelle elle vient me voir.

Arrivé à ce moment de la consultation, je suis confronté à mes propres interrogations . En effet, je sais par les dernières études publiées que la mammographie est un examen qui entraîne surdiagnostic et surtraitement . Je suspecte que je me trouve dans ce cas . En effet, elle n’avait aucun signe clinique ( elle n’avait perçu aucune « grosseur ») et la lésion est mesurée à 4mm .

Je tente de savoir si elle a connaissance d’une possible « erreur » de ce dépistage . En d’autre terme si elle sait qu’il n’existe pas de consensus entre médecins et que certain ( dont je fais partie) considère que le dépistage par mammographie fait plus de mal aux femmes que de bien . Rapidement elle m’affirme : « je veux guérir » . Il est donc clair que je dois garder pour moi mes interrogations .

Je lui explique donc la suite . Le prélèvement par aiguille, le résultat sans doute positif de l’analyse anatomo-pathologique du prélèvement et le traitement qui va s’en suivre .

Mon pronostic s’est révélé juste . L’anapath (l’analyse des cellules sous microscope ) a mis en évidence un cancer intra-canalaire. Cette localisation des cellules malignes confirme ma première impression : la possibilité d’un surdiagnostic. En effet, une étude italienne avait estimé que ce type de cancer n’évoluait jamais dans 90% des cas ( merci à Rachel Campergue  de me l’avoir signalé )

La machine est donc lancée et ne peut plus être arrêtée.

Ma patiente a bénéficié quelques jours plus tard d’un traitement chirurgical limité à la tumeur. Cela s’est très bien passé comme me l’a appris la gynécologue . De plus, il n’y avait pas de dissémination et donc la chaîne des ganglions du creux axillaire n’a pas été enlevée . Elle va sans doute bénéficier dans quelques semaines d’une radiothérapie pour terminer le traitement .

Les promoteurs de la mammographie de dépistage seront à ce stade ravi : une patiente de plus de sauvée. En effet en dépistant tôt , on découvre de toutes petites tumeurs et le traitement est simple , minimal et la patiente est guéri . D’ailleurs n’était-ce pas son souhait ?

J’ai personnellement une autre vision : si cette patiente ne s’était pas soumise au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie , aurait-elle un jour entendu parler d’un cancer dans son sein ? Pas sur . Comment savoir ce que l’avenir lui aurait réservé ?

Dans un prochain billet, j’approfondirai cette réflexion car cette « rencontre » m’interroge sur mon rôle de médecin.

 

 

4 commentaires

  1. Pour moi aussi, ça aurait dû se passer comme ça. Ça avait d’ailleurs commencé pareil :
    mammographie, microcalcifications, biopsie, diagnostic de carcinome canalaire in situ, tumorectomie. C’est après que ça s’est gâté : l’anapath de la tumorectomie a révélé à côté du ccis un petit carcinome infiltrant grade 2, d’où reprise de tumorectomie et mini curage axillaire, et l’histologie de cette deuxième intervention a retrouvé encore un autre carcinome infiltrant, plus gros, grade 3, métastasé au ganglion sentinelle : chimio, mastectomie et curage axillaire complémentaire, radiothérapie. Alors mon ccis, c’était peut-être un surdiagnostic, mais c’est son traitement qui a permis de détecter les deux carcinomes infiltrants (j’ai des -enfin plus qu’un maintenant 😉 – gros seins et comme les tumeurs n’ont pas eu le bon goût de se développer proches de la peau elles n’étaient pas palpables) donc peut-être de me sauver la vie (l’avenir le dira).
    Alors à choisir, je préfère le risque d’un traitement inutile même avec les angoisses et cicatrices qu’il peut générer, à celui d’un diagnostic trop tardif…

    • Merci pour ce témoignage.

      Il est clair que le choix de dépister ou non doit appartenir à la femme .
      Mais pour faire ce choix, il faut être informé correctement.
      Par correctement j’entends qu’il faut dire que la mammographie surtout répétée n’est pas obligatoire, que la mammographie n’est pas anodine , qu’il y a débat sur son utilité, que le risque de surdiagnostic soit évoqué .
      Or ce n’est pas ce qui est fait aujourd’hui où l’incitation à se faire dépister est forte ( c’est un euphémisme) .
      Les éléments du débat sont balayés par les promoteurs qui avancent des arguments à la limite de la malhonnêteté ou du moins qui sont plus marketing que factuel.
      Ainsi Marcelle n’a pas eu le choix .

    • Oui et je comprends absolument ce que vous dites.
      Il reste que beaucoup de patientes sont diagnostiquées avec des cancers infiltrants, voire symptomatiques et leur pronostic est excellent. Dépister est de trop pour certaines et insuffisant pour d’autres.
      Le grand souci de cette pathologie est qu’elle semble en cacher d’innombrables. Des c du sein, il y en a beaucoup et l’histoire naturelle de la maladie n’est pas connue.

      • Je vous retranscris un texte de la fondation indépendante Cochrane:
        http://cochrane.fr/index.php?option=com_k2&view=item&id=4827&Itemid=537

        Dépistage du cancer du sein par mammographie
        Le dépistage par mammographie utilise la radiographie pour détecter un cancer du sein avant qu’une grosseur ne soit palpable. L’objectif est de traiter le cancer de manière plus précoce afin d’accroître les chances de guérison. Cette revue inclut sept essais portant sur 600 000 femmes âgées de 39 à 74 ans randomisées pour des mammographies de dépistage ou une absence de mammographie. Les études rapportant les informations les plus fiables montraient que le dépistage ne réduisait pas la mortalité par cancer du sein. Les études qui étaient potentiellement les plus biaisées (les moins rigoureuses) indiquaient que le dépistage réduisait la mortalité par cancer du sein. Néanmoins, suite au dépistage, certaines femmes se voient diagnostiquer un cancer qui n’aurait pas entraîné de maladie ou de décès. À l’heure actuelle, il est impossible d’identifier les femmes concernées, qui risquent donc de subir une ablation du sein ou de la grosseur et de recevoir une radiothérapie inutilement. Si l’on considère que le dépistage réduit la mortalité par cancer du sein de 15 % au bout de 13 ans de suivi et que le surdiagnostic et le surtraitement s’élèvent à 30 %, cela signifie que, pour 2 000 femmes invitées à participer à un dépistage au cours d’une période de 10 ans, un décès par cancer du sein sera évité et 10 femmes en bonne santé qui n’auraient pas été diagnostiquées si elles n’avaient pas participé au dépistage seront traitées inutilement. En outre, plus de 200 femmes se trouveront dans une situation de détresse psychologique, d’anxiété et d’incertitude importantes pendant des années en raison de résultats faussement positifs.
        Les femmes invitées à participer à un dépistage devraient être pleinement informées des effets bénéfiques et délétères. Pour garantir le respect du choix éclairé des femmes envisageant de participer à un programme de dépistage, nous avons rédigé une brochure factuelle destinée au grand public et disponible dans sept langues à l’adresse http://www.cochrane.dk. En raison des importants progrès réalisés en matière de traitement et d’une plus grande sensibilisation au cancer du sein depuis la réalisation de ces essais, il est probable que l’effet absolu du dépistage soit aujourd’hui plus limité. De récentes études observationnelles suggèrent que le dépistage entraîne davantage de surdiagnostics que dans ces essais et une réduction limitée ou inexistante de l’incidence des cancers avancés.

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