Je voudrais faire suite à mon dernier article et au commentaire de mon confrère néphrologue .

Cette étude ( SPRINT) est en effet une étude importante. 10000 personnes dans l’étude ( et non 1000 comme je l’ai écrit peut être sous l’influence d’une dissonance cognitive ) est en effet un nombre important.

Il m’avait également échappé que le protocole incluait une évaluation des patients . Mais apparemment il va falloir attendre encore quelques années pour savoir si les effets secondaires en particulier mentaux ne posent pas problèmes. En effet, il a été démontré que baisser drastiquement la pression sanguine entraînait, la nuit, une hypoperfusion cérébrale dont les conséquences à long terme sont inquiétantes. Ce fait n’est sans doute pas étranger à la batterie de test de mémoire mis en place dans le protocole. Cependant, cette étude n’a que 3 années et donc cela est suffisant comme souvent pour montrer des effets bénéfiques d’une intervention thérapeutique mais trop court pour faire apparaître tous les effets délétères.

Je réserve donc mon enthousiasme pour plus tard.

Mon confrère le Dr Agibus semble lui aussi « circonspect » face aux effets secondaires rencontrés. De plus il explique que la population de l’étude, même si elle est importante, a été particulièrement sélectionnée ce qui en réduit la portée en population générale.

Enfin considérer comme une fatalité le traitement médicamenteux car les mesures hygiéno-diététique sont inefficaces, c’est faire abstraction du fait que quasiment aucun argent n’est affecté au développement de ces mesures. Combien d’argent pour développer un médicament et faire la promotion de celui-ci versus des mesures hygiéno-diététique favorables à la santé ? Il est facile d’écrire « qu’il n’est pas facile d’atteindre ces objectifs »  quand quasiment rien n’est fait pour les atteindre.

Voilà pour ce qui est de l’étude elle même.

Par ailleurs, ce confrère déplore que les médecins généralistes ne développent pas leurs connaissances des études cliniques et des statistiques. C’est sans doute vrai . Je m’y emploie durant mon temps libre et aimerai encore mieux faire.

Mais, leurs donne-t-on les moyens de le faire ? Ainsi, combien  de professeurs agrégés par étudiant dans la spécialité de médecine générale par rapport aux autres spécialités ? Il est là aussi facile de reprocher aux médecins généralistes de ne pas faire « l’effort » quand il n’y a pas « égalité » de traitement.

Qu’ai-je par ailleurs bien pu écrire pour mériter les qualificatifs de « paranoïaque » ou de « suspicion maladive » et être moqué et raillé ?

Considérer que traiter intensivement des patients leur rend peut être moins de service qu’il n’en rend à la communauté médicale et à l’industrie pharmaceutique ?

Pourtant, quel poids peut avoir le patient face à l’autoritarisme médical ?

N’y-a-t-il pas un comportement « problématique » de l’industrie pharmaceutique plus occupée à multiplier son chiffre d’affaire qu’à véritablement rendre service aux patients? Le poids du marketing pharmaceutique n’a-t-il pas dépassé le poids de la recherche et du développement dans cette industrie? Cette même recherche ne pose-t-elle pas des questions quand la majorité des études et des résultats ne sont pas reproductibles? Et je ne parle pas ici des amendes pour fraudes et comportement délictueux.

Vraiment, n’y-a-t-il pas de questions à se poser?

Enfin, quand ce confrère écrit : « Faire baisser la TA vers 120 mm d’Hg réduit la mortalité. Il s’agit d’un message important, qui j’espère, va motiver les patients et les médecins à dépister l’hypertension artérielle et à la traiter de façon optimale. » N’est-ce pas un jugement un peu excessif ?

Mon opinion est que l’appréciation de cette étude reprend les 3 travers du marketing pharmaceutique ( même si cette étude est issue d’une « institution ») :

Estimation grandement surévaluée des bénéfices d’une intervention thérapeutique

Estimation grandement sous-évaluée des risques constitués par les effets secondaires

Généralisation à la population des résultats démontrés sur une population extrêmement sélectionnée.

« Ce travail montre une voie, elle doit nous inciter à discuter avec nos patients de choix thérapeutiques des risques et des bénéfices. » Je suis ici bien d’accord avec ce confrère. Mais ce sont surtout les bénéfices qui sont aujourd’hui présentés et valorisés, les risques comme je l’ai écrit plus haut ne seront sans doute connus que bien plus tard. Il me parait donc urgent d’être prudent .

 

 

Il est une question qui revient souvent dans le milieu médical, celle du traitement des maladies chroniques. Si traiter l’ hypertension artérielle fait consensus depuis pas mal d’années, celle de l’intensité du traitement elle, fait débat. Ainsi, les « normes » ont évolué au cours du temps. La maladie hypertensive et donc le niveau à partir duquel il faut la traiter, est resté pendant longtemps ( et encore en partie aujourd’hui ) : 160/90.

Depuis plusieurs années, cette « norme » est remise en question et l’incitation à traiter des patients pour des chiffres inférieurs à 160/90 est une constante. Là n’est pas mon propos.

Si j’ai décidé d’évoquer aujourd’hui le niveau de traitement de l’ HTA, c’est qu’une étude française vient d’être publiée. Cette étude fait beaucoup réagir positivement dans le milieu médical.

Ainsi, un médecin néphrologue a publié sur son blog une synthèse de cette étude. Vous trouvez son analyse ici.

Je n’ai pas les compétences de ce confrère pour analyser cette étude et je lui fais entièrement confiance pour ce qui est de l’analyse qualitative de cette étude.

Je voudrais juste apporter mon éclairage de médecin généraliste de terrain car je trouve l’enthousiasme de tous ces confrères un peu excessive.

Cette étude comme la plupart des publications est « bourrée » de chiffres plus ou moins obscurs. J’avoue humblement ne pas être un « homme de chiffre ». D’ailleurs ma spécialité de médecin généraliste m’éloigne des statistiques et de la critique de fond des études cliniques.

J’apprends donc dans cet article que : « SPRINT, c’est une énorme machine qui a inclus 9361 patients sur 105 centres ». A peine 1000 patients étudiés, je ne trouve pas que cela soit une « énorme machine » comme il est écrit. Cependant, je veux bien le croire pour ce type d’étude qui n’est pas une méta-analyse.

J’apprends, de plus « ….un DFG en MDRD entre 20 et 60 ml/mn/1,73 m2, sans PKD, un risque CV à 10 ans avec l’équation de Framingham sup à 15% ou avoir plus de 75 ans. » Pour les non médecins, je vous rassure , je n’ai pas, moi non plus, compris cette phrase.

Je passe les différents chiffres énumérés, pour en venir à l’essentiel : Faire baisser la TA vers 120 mm d’Hg réduit la mortalité.

Un traitement intensif de l’ HTA est donc bénéfique. Mais à quel point ce traitement est-il bénéfique pour les patients ?

Il est écrit  : « Pour éviter un événement du critère primaire, il faut traiter 61 personnes et pour éviter un décès 90 et enfin pour éviter une mort cardio-vasculaire 172 patients. Nous devons nous féliciter de ce résultat. » Ce qui fait écrire à mon confrère : « Il s’agit d’un message important, qui j’espère, va motiver les patients et les médecins à dépister l’hypertension artérielle et à la traiter de façon optimale. »

C’est là où ma perception diverge de ce confrère. Je ne conteste pas l’intérêt de traiter l’ HTA de façon optimale mais quand il faut traiter 60/90/172 patients pour avoir 1 effet, je trouve que cela n’est pas si « extraordinaire » qu’il y parait. Par contre, pourquoi cette étude va-t-elle motiver à dépister l’ HTA ? Là je ne vois pas.

Par ailleurs, il écrit un peu plus bas dans l’article : « Le prix à payer pour améliorer est plus d’hypotensions, plus de syncopes, plus d’anomalies électrolytiques et surtout plus de poussées d’insuffisance rénale aiguë (le NNH est de 55). Ce n’est pas très étonnant. » Il semble que cela soit pour ce confrère un prix acceptable. Mais qu’en pense le patient ?

On n’en sait rien. En effet, on n’étudie jamais dans aucune étude comment les patients ressentent ces traitements intensifs qui leurs sont proposés ( imposés ?). Qu’en est-il de la qualité de vie des patients qui suivent un tel traitement intensif ? N’y-a-t-il pas une altération de leur qualité de vie? par exemple en terme d’anxiété ? J’aimerai bien le savoir, j’aimerai bien que ce type d’étude aborde la question et pas seulement des « chiffres ». Car après tout est-ce la « quantité » de vie en plus qui est importante ou sa « qualité »? En d’autres termes, la santé n’est-elle qu’une question de chiffres, de pourcentage ?

Pour aller plus loin, j’aimerai bien qu’une étude aborde l’intérêt « d’un comprimé en plus ( ou plusieurs) versus activité physique régulière. Chacun sait aujourd’hui que pratiquer une activité régulière est particulièrement efficace dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire et apporte aussi, d’autres avantages et bénéfices. Y-a-t-il vraiment de quoi s’enthousiasmer quand la pression thérapeutique va augmenter?

Pour conclure, vous aurez compris que je suis assez mal à l’aise devant ce type d’étude qui prône une médicalisation encore plus poussée et une observance thérapeutique sans faille. Est-ce le patient qui en tire un réel bénéfice, comme l’étude et l’enthousiasme des médecins semblent le prouver ou est-ce l’institution médicale et avec elle l’industrie ?

C’est la question que je me pose ?

Mercredi 26 août 2015, un manifeste de 30 personnalités médicales et scientifiques dénonçait le comportement non éthique du groupe pharmaceutique français SERVIER et demandait aux médecins de reconsidérer leurs partenariats avec ce groupe pharmaceutique.

J’ai lu ce manifeste et analysé les 30 premiers signataires.

Parmi les signataires, j’ai tout de suite « tiqué » sur la présence de certains professeurs médiatiques. J’ai d’ailleurs écrit un billet sur l’un d’eux : le Pr André Grimaldi . Mais la signature, parmi d’autres, du Pr Nisand m’a aussi ennuyé.

J’ai malgré tout signé la pétition, pourquoi ?

Tout d’abord parce que cette pétition souligne le comportement inadmissible du laboratoire SERVIER et son « mépris » pour les victimes de son médicament phare qu’était le Médiator. Il n’est pas le seul laboratoire à avoir commercialisé un médicament toxique et sans bénéfice réel mais c’est le seul ( à ma connaissance ) qui continue à nier les évidences.

Par ailleurs, ce manifeste demande à la communauté médicale de signifier sa réprobation envers le laboratoire SERVIER et par là même dire aux victimes du Médiator que certains médecins ( et non des moindres) sont conscients des difficultés qu’elles rencontrent face à la puissance de SERVIER. Leur dire également que ces difficultés sont inacceptables.

En bref, signer cette pétition est un signe que j’espère fort en direction des victimes.

Comme de juste, à la suite de la parution de ce manifeste, des voix se sont fait entendre sur le net pour contester cette pétition.

J’en retiendrai 2 : Le bogueur médecin généraliste Docteurdu16 et le Pr Guy Vallancien

1) Docteurdu16 est un médecin généraliste blogueur que j’apprécie particulièrement car ses écrits sont justes et documentés.

Il conteste ce manifeste pour les liens d’intérêts que certains signataires entretiennent ou ont entretenu avec l’industrie pharmaceutique. Il développe ce point de vue avec l’aide des commentaires de CMT une autre médecin généraliste. Leurs arguments sont comme d’habitude solides.

Cependant dans leur réquisitoire qui développe que le comportement de SERVIER est un comportement général à la profession d’industriel du médicament. Ils oublient presque que c’est aussi pour soutenir les victimes qu’est aussi destiné ce manifeste. Or c’est un volet qu’ils semblent complètement occulter même s’il l’évoque mais en passant rapidement. Il est important de s’élever contre les liens d’intérêt des professionnels de santé mais pas en oubliant la finalité d’un tel manifeste : tenter d’influencer le comportement du groupe SERVIER.

Ainsi Docteurdu16 conclue son article par le paragraphe suivant :

« Défendre les victimes du Mediator, les quelques et trop nombreuses victimes du Mediator, est respectable. Faire croire que les laboratoires Servier, entreprise familiale non cotée en bourse, sont les seuls à utiliser des méthodes détestables dans l’industrie pharmaceutique alors que l’actualité récente est remplie de victimes beaucoup plus nombreuses émanant de grands groupes internationaux, est fallacieux. »

J’ai relu le manifeste. Il n’est écrit nulle part que les autres laboratoires sont « éthiques » et il n’y a aucune phrase qui pourrait le laisser croire. Où ce confrère a-t-il compris cela ?

« Boycotter Servier ? Certes, mais pourquoi pas Pfizer, et MSD, et Glaxo ? » Pourquoi vouloir ainsi généraliser, dès maintenant, la mesure à tous les laboratoires? C’est le meilleur moyen d’être inefficace. Oui, les autres laboratoires ont un comportement non éthique. N’est-il pas judicieux de commencer ce combat de longue haleine par un premier laboratoire ? On m’a toujours dit que pour un jour faire un marathon, il faut un jour faire un premier pas. Dans le cas d’une action contre les comportements délétères des laboratoires, s’attaquer à SERVIER est un premier pas.

Et tant pis si des professeurs médiatiques qui soutiennent la démarche ont des conflits d’intérêts problématiques.

2) Le Pr Guy Vallancien a lui aussi expliqué qu’il ne signerait pas ce manifeste.

Il prend lui des angles d’attaques différents. Il aurait été surprenant que Docteurdu16 et le Pr Vallancien puissent avoir les même arguments. Si pour ma part, côtoyer dans la signature de ce manifeste les Pr Grimaldi et Nisand m’est difficile, j’imagine que pour le Docteurdu16 et CMT faire cause commune avec le Pr Vallancien dans le refus de signer ce manifeste l’est tout autant.

Je retiendrai 2 arguments :

Le premier: la responsabilité commune du fabricant du médicament avec les médecins prescripteurs mais aussi avec les institutions :« L’industriel est loin d’être le seul en cause dans cette affaire douloureuse. Les médecins qui ont apposé leur nom au bas des ordonnances qu’ils prescrivaient à des personnes désirant maigrir, furent tout autant responsables, à moins de reconnaître qu’une prescription n’est pas un acte médical qui engage celui qui la fait. » J’admets avec lui que chaque prescripteur est responsable de sa prescription, mais si SERVIER n’avait pas mis sur le marché le Médiator, les médecins ne l’aurait pas prescrit. Il me semble que la responsabilité de SERVIER est alors sans commune mesure avec celle des prescripteurs même si je ne la conteste pas. Il ajoute : « une industrie qui fait son boulot en participant à sauver des millions de vies humaines. ». C’est donc faire son boulot que de mettre sur le marché des médicaments que l’on sait dangereux ? Le Pr Vallancien pose comme dogme que tous les médicaments produits par l’industrie sauvent des vies. Il n’a jamais donc entendu parlé du Vioxx, de l’Acomplia etc ( la liste est longue).  Pour lui tout le monde est responsable et sans doute SERVIER, le moins de tous.

« Fallait-il tout ce barnum médiatique pour un différend mineur qui sera de toutes les façons réglé? Non, et c’est pourquoi je refuse de signer la pétition ». Je suis d’accord que ces appels médiatiques peuvent poser problème ( au passage , les victimes du Médiator apprécieront le « différent mineur »). Mais avez vous, Pr Vallancien, une solution pour faire « entendre » raison à un laboratoire milliardaire. Vous semblez croire que la justice est la même pour tout un chacun, pour les milliardaires et pour ceux qui ne le sont pas , pour les puissants et les humbles. L’actualité de tous les jours montre qu’il n’en est rien.

Alors fallait-il signer ce manifeste?

Moi je répond oui car j’en appelle au pragmatisme, au réel de la souffrance, au réel de l’exercice de la médecine aujourd’hui  et non à la médecine transcendantale.

Je définis « la médecine transcendantale » comme la médecine « utopique » et irréelle qui verrait les laboratoires pharmaceutiques ne commercialiser que les médicaments à Service Médical Rendu importants, les médecins ne prescrire que ces médicaments, les patients être écoutés avec respect par les soignants qu’ils respecteraient en retour etc .

Ce n’est plus un secret pour personne que des éléments constitutifs de la réalité de l’humain vivant sont devenus par la puissance du marketing des firmes pharmaceutiques des maladies qu’il faut soigner.

Inventer des maladies pour vendre des médicaments est peu « connu » chez nous. Les anglo-saxons parlent de « disease mongering ».

L’exemple ancien le plus caractéristique est la ménopause. Ce phénomène physiologique naturel est devenue une maladie à traiter quand est apparu le traitement substitutif hormonal. Il est un peu tombé en désuétude actuellement.

L’actualité nous fournit aujourd’hui un autre exemple vraiment caricatural . Il s’agit de la mise sur le marché du traitement pour un manque de libido des femmes non ménopausées. Les médias se sont fait l’écho de cette « nouveauté ». Je vous laisse lire ce qui en est dit, par exemple dans cet article du Figaro. Pour plus de détails, vous lirez avec intérêt cet article du Formindep sur Médiapart.

Aujourd’hui les normes font la loi.

Ainsi il n’a échappé à personne que notre cholestérol doit se situer dans une norme. Notre poids dans une autre, notre humeur dans une autre encore. Je pourrai multiplier les exemples à souhait.

Aujourd’hui, la médecine et les médecins ne tiennent plus compte de l’individu mais des différents éléments normatifs. Ce n’est plus Mr Lambert, charcutier que l’on soigne mais l’hypercholestérolémie, l’ HTA, le mal être de Mr L ou de Mme C. Nous devons chacun de nous être dans la norme médicale fixée par la « faculté ».

Être hors de la norme c’est être malade.

Et de ce fait, étant malade, nous devons être soigné. Comme aujourd’hui le soin est quasi exclusivement médicamenteux, nous devons alors nous voir prescrire et consommer des médicaments.

Les humains sont ils donc tous identiques ?

Non bien sûr, chacun peut le constater par lui même. Il y en a des petits, des grands, des petits nez, des gros nez, des optimistes, des pessimistes, des bavards, des silencieux etc.

Pourtant malgré cette diversité, de plus en plus de normes sont fixées. Il en est des hommes comme des produits de consommations. L’humain doit être dans la norme.

C’est bien ce que révèle cette actualité médicamenteuse : l’homme est devenu un produit pour le plus grand bénéfice de l’industrie pharmaceutique. Dans ce cas précis, un antidépresseur a été recyclé pour être un traitement de la libido déficiente des femmes. Mais cet élément est-il une réalité qui nécessitait un traitement ?

Cette dérive me terrifie car en tant que prescripteur je suis soumis de plus en plus à la pression des patients qui répondent favorablement au marketing des industriels ( cet exemple nous montre à quel point certaines associations féministes américaines ont été le maître d’oeuvre de la mise sur le marché de ce « nouveau » médicament).

Par ailleurs, la communauté médicale n’est pas une barrière contre ces dérives, au contraire souvent elle y participe abondamment par les liens d’intérêts qu’elle a tissés avec l’industrie pharmaceutique.

Heureusement qu’il y a internet avec la possibilité de lire et de s’informer de façon indépendante. Oui mais jusqu’à quand ?

 

Madame la Ministre de la Santé

Vous annoncez dans un entretien au journal Le Parisien daté du 1er août 2015, un grand débat national sur la vaccination (1).

Vous souhaitez: « que s’engage un débat public sur le sujet. Les modalités restent à fixer, mais il est capital qu’il y ait des échanges et des réponses aux questions des citoyens, dans une complète transparence. Ne rien cacher est la meilleure manière de combattre ceux qui jouent sur des peurs scientifiquement infondées. » Plus »

La journée mondiale des hépatites vient d’avoir lieu.

Depuis plusieurs mois, l’hépatite C est sous les « feux des projecteurs » de l’actualité par l’arrivée sur le marché d’un médicament antiviral qui « guérirait » l’hépatite C . Il en a beaucoup été question dans les médias du fait du prix « hors norme » de ce traitement : le Solvadi. Beaucoup de voix se sont élevées pour dénoncer un tel prix. Peu ont mis en doute l’intérêt véritable de ce traitement qui a été promus par des sommités médicales très proches des laboratoires. Les plus critiques ont été Médiapart  ou encore le Formindep. Plus »

Le professeur Floret est le président du Comité Technique des Vaccinations ( CTV ) qui dépend du Haut Conseil de la Santé Publique ( HCSP ) dont le directeur est le professeur Roger Salamon.

L’ APM qui est une agence de presse spécialisée dans le monde médical, dans une de ses dernières dépêches écrivait ceci :

« PARIS, 3 juillet 2015 (APM) – Le directeur du Haut conseil de la santé publique (HCSP) et le directeur du Comité technique des vaccinations (CTV) ont qualifié le rapport du centre régional de pharmacovigilance de Tours, portant notamment sur deux décès associés aux vaccins contre les infections à rotavirus, de rapport « à charge contre la vaccination rotavirus », dans un courrier adressé en juin notamment au directeur général de la santé (DGS), Benoît Vallet, et consulté par l’APM… » Plus »

Dans mon précédent billet j’attirais votre attention sur la problématique des liens d’intérêts dans l’histoire du Solvadi, traitement « miracle » de l’ hépatite C.

Je souhaiterai compléter le sujet.

La problématique des liens d’intérêts en médecine est un sujet qui est préoccupant. Il interroge le milieu médical depuis pas mal d’années. Beaucoup de facultés de médecine anglo-saxonnes prennent en compte le sujet en ayant une politique de gestion des liens d’intérêts. Un enseignement sur le sujet est aussi au programme des études de médecine de ces facultés, depuis plus de 10 ans . Plus »

François Pesty sur le site du Formindep a publié une recherche remarquable sur les liens d’intérêts des experts du dossier Solvadi, le médicament « miraculeux » pour le traitement de l’hépatite C.

Tout le monde se souvient que le prix de 84000 euros pour 1 traitement par Solvadi avait soulevé beaucoup de discussion. Aujourd’hui on sait que ce prix a coûté à la collectivité en 2014 , 650 millions d’euros.

Le site Médiapart dans un article récent, s’interroge sur ces conflits d’intérêts qui touchent les experts de l’hépatite C.

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Cette question volontairement provocatrice, je me la pose.

« S’il est difficile de déterminer avec précision l’exacte part de responsabilité de la grippe dans ces 18.300 décès, les experts s’accordent pour dire qu’elle est grande. »

Cette phrase est reprise de l’article du Figaro qui affirme sans nuance qu’il y a eu une surmortalité record due à la grippe.

Elle est en contradiction avec l’affirmation péremptoire du titre. En effet les experts sont incapables de prouver cette surmortalité, ils ne font que l’estimer. Plus »